Fｕｊｉｃｏｎ注文書 ＦＡＸ ０４２‐３８４‐６０３０ (番 号 の お 間 違 い に ご 注 意 下 さい ) 有 限 会 社 フジ オ ー ト ＴＥＬ ０４２‐ ３８４‐ ６０９０ 東京都小金井市緑町4-6-6 ご注文年月日 デ ィー ラー 様 名 ご住所 お電話番号 ご担当者様名 平成 年 担当： 月 日 〒 （フリガナ） ユーザー様名 〒 ご住所 お電話番号 ① 車両データ （車種により部品が異なりますので出来る限り記入して下さい） 車名 シフトレバ ーの 形 状 フロアシフト ・ コラムシフト ・ インパネシフト 型式 サ イドブレーキの 形 状 手動式 ・ 足踏式 車 台 No 駆動方式 ２WD ・ ４WD 年式 マイナーチェンジの有無 マイナーチェンジ前 ・ マイナーチェンジ後 ﾗｲﾄ点灯 Ｌ／Ｈ同時 ・ Ｌ／Ｈ別 アクセル ペ ダル 機械式アクセル ・ 電気式アクセル 外国車 左ﾊﾝﾄﾞﾙ ・ 右ﾊﾝﾄﾞﾙ チル トステアリング 有 ・ 無 ② 日程 （出張日・完了日はご希望に応じかねる場合もございますのでご了承ください） 入 庫 予 定 日 （弊社工場入庫の場合） 平成 年 月 日（ 出 張 取 付 日 （出張希望の場合） 取付場所指定 ） 平成 完 了 希 望 日 （弊社工場入庫の場合） 平成 年 月 日（ 年 月 日（ ） ） 発 送 日 （部品の発送の場合） 平成 年 月 日（ ） *出張取付けが不可能な装置もございます ③ 改造内容 （該当する改造に○をつけてください） 手動運転装置 □ □ □ □ ＳＣ‐Ｂ型 （コラム式） ＦＣ‐Ｂ型 （フロア式） ＦＣ‐ＴＸＬ２型 （フロア式） FC-BK型 （頚損の方） 左 足 ア クセル ペ ダ ル □ □ □ □ 手動装置にはSG-12が標準装備 ステアリンググリップ取り付け位置 ＬＡ‐１型 （つり下げ式） ＬＡ‐２型 （オルガン式） ＬＡ‐３型 （左右はね上げ式） ＬＡ‐４型 （左ｱｸｾﾙ･ﾌﾞﾚｰｷ） ス テ ア リン グ グ リップ □ □ □ □ □ そ の 他 改 造 ･特 記 事 項 ＳＧ‐１２（脱着式） ＳＧ‐１２（脱着式・革巻き） ＳＧ‐２（ホーン付）（右･左） RW‐１（ﾘﾓｺﾝ式）（右･左） その他旋回ノブ（ＳＧ ） □ WS-1(手動ｻｲﾄﾞﾌﾞﾚｰｷﾚﾊﾞｰ) □ LW-1（左ウィンカーレバー） ※フォグランプ（有・無） □ シート位置が最も前またはそれ に近い位置で運転される場合 は左記にチェックをしてくださ い 備考：上記は全て標準品なのでスイッチの特注などありましたらご注文時にお知らせ下さい。尚、部品が完成し てからの変更･キャンセルは追加料金が発生致しますのでご注意下さい。 該当する位置を○で囲んで下さい。 目 安 ：（ ）時 の 位 置 ご指定のない場合は部品のみお渡し 致します。販売店様にてお取付願い ます。 ※ 身体障害者用自動車改造完了証 （ 要 ・ 不要 ） ④ 御請求先 請 求 先 を指 定 して下 さい ディーラー様 （ 本社一括入金 ・ 営業所入金 ） ユーザー様
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