自営業従事申立書 大津町長 様 （ ）保育園（ 在園中 ・申込中 ） 児童名（ ） 住 所 大津町 電話番号 氏 名 申 請 者 自営業の 経営者 ・ 協力者 事業所名 （ ） 父 親 仕事の内容 就労開始年月日 労働時間帯 最近３ヶ月の収入 昭和 時 ∼ 時 （実働 時間） ※休憩時間の除いた実働時間を記入してください。 申告について 住 所 ・ 平成 年 月 頃 確定申告 住民税申告 大津町 前年の収入額 円 電話番号 自営業の 経営者 ・ 協力者 事業所名 （ ） 母 親 日／月 月（ 円） 月（ 円） 月（ 円） 氏 名 申 請 者 労働日数 仕事の内容 就労開始年月日 労働時間帯 最近３ヶ月の収入 申告について 昭和 ・ 平成 年 月 頃 時 ∼ 時 （実働 時間） ※休憩時間の除いた実働時間を記入してください。 労働日数 日／月 月（ 円） 月（ 円） 月（ 円） 確定申告 住民税申告 前年の収入額 円 家族従事者氏名 （父・母以外） 上記のとおり自営業に従事していることを申し立てます。 平成 年 月 日 住所 大津町 氏名 印 ※前年の確定申告書あるいは住民税申告書の写し、または源泉徴収票の写しを添付してください。 ※虚偽の申告があった場合は、入所を取り消す場合があります。 ※証明内容を確認させていただく場合もありますので御了承ください。
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