委 任 状 （確認申請・中間検査申請・完了検査申請・仮使用認定申請用） 私 は 下 記 の 者 を代 理 人 と 定 め 、 日 本 Ｅ Ｒ Ｉ 株 式 会 社 に 対 す る 申 請 に 関 す る 手 続 き 及 び 交 付 され る 文 書 の 受 領 の 権 限 を 委 任 しま す 。 記 委任する業務 （該当項目をチェック） □確認申請業務（計画変更確認申請業務を含む） □中間検査申請業務 □完了検査申請業務 □仮使用認定申請業務 建築物等の名称 敷地の地名地番 （ 氏 名 ） 委 任 先 （会社名） （ 住 所 ） 平成 年 住 所 氏 名 月 日 印 注意） 委 任 す る 業 務 欄 は 、該 当 す る チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス 全 て を チ ェ ッ ク し て く だ さ い 。 委 任 す る 建 築 確 認 に 計 画 変 更 確 認 を 含 ま な い と す る 場 合 は 、括 弧 書 き を 取 り 消 し線で消してください。 ＜記載例＞ ■建築確認申請業務（計画変更確認申請業務を含む） ■中間検査申請業務 ■完了検査申請業務 ■仮使用認定申請業務
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