整形外科問診票

整形外科問診票
ID
男性　・　女性
ふりがな
年齢　歳
ご自宅
お名前
電話番号
生年月日 T　・　S　・　H　年　月　日
電話番号
－
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携帯電話
ご住所
１．本日はどのような症状でご来院されましたか？具体的に記入して下さい。
➣いつから？
➣どこが？
➣どのように？
２．上記は、交通事故によるものですか？
□はい　□いいえ
３．現在、他院で治療中のご病気はございますか？
□いいえ
《　症状のある部分に○をつけてください　》
□はい　→　高血圧　糖尿病　心臓病　肝臓病
喘息　高脂血症　その他（　）
４．現在、服薬中のお薬はございますか？
□いいえ　□はい　→　お薬手帳をお出し下さい
５．手術を受けて体の中に金属やペースメーカーなどが入っていますか？
□入っていない　□入っている
６．今までにお薬や注射（麻酔・造影剤など）、食物などでアレルギー症状や
体調不良はございましたか？
□いいえ　□はい
原因・症状など
７．医師等にご要望がございましたら、ご記入お願いします。
※ご興味のある検査や自由診療はございますか？
骨密度測定
マンモグラフィ検査
血管年齢測定
オープンMRI
各種ビタミン点滴
アルターG
ご記入頂きましたこの問診票の個人情報は診療録（カルテ）と同様に厳正に管理されます

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