順天堂大学スポーツ健康科学部編入学願書 ふ り が な 性別 氏 名 男 ・ 女 昭和・平成 年 月 日生 平 成 2 9 年 ※ 受験 4月1日現在 年 番号 齢 満 歳 写真貼付欄 郵便番号〒 - ・3か月以内に撮影したもの （スナップ写真は不可） 受 験 ・大きさ：縦4cm×横3cm ・上半身、正面向き、無帽 期 間 中 ・写真裏面に氏名を記入 ・デジタル画像を合成した 顔写真は認めない 連 絡 先 （電話 - - ） ふ り が な 郵便番号〒 現 住 所 （電話 （携帯 スポーツ科学科 志願学科 - ） ） 編入希望 2年次への編入を希望する 学 年 3年次への編入を希望する スポーツマネジメント学科 健康学科 出願資格 - 国立 大学 学部 公立 短期大学 学科 私立 高等専門学校 学科 平成 年 月 日 昭和 学科 卒業 卒業見込 年次在学中 ふ り が な 保 護 者 氏 名 保 護 者 住 所 入学手続き 書類送付先 本人 との 関係 昭和 年 月 日生 郵便番号〒 （電話 - - ） （電話 - - ） 郵便番号〒 - （注）1.この書類は、志願者自身で記入してください。 2.※印の欄には記入しないでください。 3.黒インクまたは黒ボールペンで記入してください。 4.当該事項は で囲んでください。 ※ 願書 受付 5.入学手続書類送付欄は、保護者住所と同一の場合は「同上」と記入してください。 6.読み方が困難なものにはふりがなをつけてください。 出願書類等に記入された住所・氏名・その他個人情報は、受験票や手続書類等の発送など、入学試験選考に関わる業務以外に 利用することはありません。 (1) 学 歴 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 年 月 年 月 年 月 年 月 高等学校卒業 (2) 職 歴 （書き切れないときは別紙を添付してください。） 平成 昭和 平成 昭和 年 月 年 月 (3) 賞 罰 （書き切れないときは別紙を添付してください。） 事 項 年 月 年 月 (4) スポーツ競技歴 特技とする 競 技 名 競技・種目名 （記録その他できるだけ具体的に記入してください。書き切れないときは 別紙を添付してください。） 種 目 又 は ポジション 大 会 名 年 月 日 最 高 記 録 年 月 成 績 お よ び 記 録 (5) その他 （特記すべき資格や事項があったら記入してください。） （注）：(2)(3)(4)(5)は該当する事項がある場合に記入してください。 日 順天堂大学スポーツ健康科学部編入学希望理由書 受験番号 出 願 者 氏 名 出身（在籍）大学・学部・学科等 編入学を希望する理由を具体的に記入してください。 （パソコンで作成する場合は枠内に貼付してもかまいません。） ※の欄には記入しないでください。 ※ ※ 割 印 Ⅰ 順天堂大学編入学志願者票 ・3か月以内に撮影したもの （スナップ写真は不可） スポーツマネジメント学科 志 願 学 科 ・大きさ：縦4ｃｍ×横3ｃｍ ・上半身、正面向き、無帽 健康学科 志 望 学 年 ・写真裏面に氏名を記入 2 年 次 希 望 ・デジタル画像を合成した 顔写真は認めない 3 年 次 希 望 性別 フリガナ 氏 名 ※ 受験 番号 スポーツ科学科 志 願 学 科 順天堂大学編入学受験票 ※ 受験 番号 昭和・平成 年 月 日生 男 ・ 女 平成 29 年 年 齢 4月1日現在 満 き り と ら ぬ こ と 歳 〔国立・公立・私立〕 出 願 資 格 ・3か月以内に撮影したもの （スナップ写真は不可） スポーツ科学科 ・大きさ：縦4ｃｍ×横3ｃｍ スポーツマネジメント学科 ・上半身、正面向き、無帽 健康学科 志 望 学 年 ・写真裏面に氏名を記入 ・デジタル画像を合成した 顔写真は認めない 2 年 次 希 望 3 年 次 希 望 性別 フリガナ 氏 名 昭和・平成 年 月 日生 大学 学部 短期大学 学科 高等専門学校 学科 願書 受付 1 ※ Ⅳ Ⅴ 入学検定料(受験料)振込依頼書 順天堂大学編入学試験 依頼日 入学検定料（受験料）納入整理票 依頼日 氏名 漢字は楷書で、フリガナは必ずカタカナで 明瞭に記入してください。 フリガナ 氏 名 志 願 学 科 万 千 百 十 円 ） 金 額 ￥ ３ ５ ０ ０ ０ （1）スポーツ科学科 （2）スポーツマネジメント学科 （3）健康学科 銀 行 振 り 込 み 後 、 志 願 者 が 切 り は な す こ と 3 5 0 0 0 取りまとめ 銀 行 千葉興業銀行佐倉支店 受取人 順天堂大学スポーツ健康科学部 依頼人 (志願者） 上記のとおり入学検定料として領収いたしました。 志願者へのお願い 1. Ⅳ 票は、受験料の領収書となるので「取扱金融 機関収納印」を確認の上、切り離して大切に 保管してください。 2. Ⅰ 票 ～ Ⅲ 票は、切り離さずにほかの出願書 類とともに郵送してください。 3. Ⅱ 票に「取扱銀行収納印」がないものは無効と なります。 (1)(2)(3)のいずれかに○をつけてください 4. いったん振り込まれた検定料は、一切返還いたし ません。 願書受付 ※ 銀行 2 （期限後の取扱不可） 支店 3 （期限後の取扱不可） 平成 年 月 日 千葉興業銀行佐倉支店 振 込 先 銀 行 口 座 平成 年 月 日 ※ ￥ 歳 （期限後の取扱不可） 入学検定料振込受領書(本人保管） 受 験 料 満 1.※印は記入しないでください。 2.取扱金融機関収納印・大学取扱印・ 割印のないものは無効です。 3.太枠のみ記入してください。 4.受験の際には必ず本票を持参し、必 要に応じて係員に呈示してください。 ※ 順天堂大学編入学試験 受 験 番 号 4月1日現在 〔注意〕 Ⅲ （ 平成 29 年 年 齢 男 ・ 女 平成 年 月 日卒業・卒業見込み その他（ ） 願書 受付 Ⅱ 普通預金 ２０１９９５１ 順天堂大学スポーツ健康科学部 万 千 百 十 円 金 額 銀 行 が 切 り は な し て く だ さ い ￥ 3 5 0 0 0 現金 内 訳 当金 手 数 料 電信扱 フリガナ 志願者 氏 名 電 話 取扱金融機関へのお願 1. 氏名の前に必ず試験区分（AD）を打電してください。 2. 取扱金融機関収納印は1.2.3.4にもれなく正確に押印し、 Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ 各票を依頼人にお返しくだ さい。 3. 取扱期間平成28年10月14日～10月31日 4. 上記の取扱期限を過ぎたものは受け付けないでください。 （取扱金融機関保管） （期限後の取扱不可） 4 健 康 調 査 書 大学記入欄 就学や寮生活上の配慮が必要と考える健康上の心配事等がありましたら記入してください。 記入にあたり、病院等を受診する必要はありませんが、必ず提出してください。 尚、この調査書に記入された事項により合否が左右されることはありません。 平成 年 月 日 記入日 男 フリガナ 氏 名 生年月日 女 昭和 年 月 日生（満 歳） 平成 日常生活での支障について 視力障害 なし ・ あり（ 右眼 ・ 左眼 ）具体的に（ ） 聴力障害 なし ・ あり（ 右耳 ・ 左耳 ）具体的に（ ） ※「あり」と回答された場合は、具体的な程度をご記入ください。 例）「ほとんど見えない（視力○○）」「ほとんど聞こえない（聴力○○dB」など ◎上記の障害に関して、就学・寮生活上、特別な配慮が必要な場合は記入してください。 食物または薬物 アレルギー 過去および 現在の障害 あり（ ） ・ なし あり ・ なし ※「あり」の場合、疾患名と詳細を記入してください 例）心臓疾患、不整脈、呼吸器疾患、腎臓疾患、糖尿病、喘息、大きな怪我、てんかん、神経疾患、精神疾 患、肢体不自由（上肢や下肢の欠損、麻痺、車椅子使用など）、発達障害（学習障害など）など 大学記入欄
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