平成29年度 一 ｏｎⅡＵＯｎⅡＵ 一 ○ 一 ○ 一 ○ 一 ○ 一 Ｏ 一 ○ 一 ○ 一 Ｏ 一 ○ 一 ○ 一 ○ 一 ○ 一 一 ○ 一 ○ ○ n戸、声門ー、 一 一 ○戸 ーn I ○ ○ 0 0 0 0 0 0 1入学試験要項（ 0 ，戸ハー、 0 0 0 ○一nRn一ハーハー○戸○戸、 OへOーn戸、 ○戸○戸、一n一n−○戸、一n戸、一、 近畿大学附属広島中学校東広島校 添付書類 ●入学願書・受験票・入学検定料振込依頼票（前期・後期） ●誓約書（前期・後期共通） 入学試験について ￨募集人員￨ 140人（男女共学) (前期: 110人後期:30人） 出願資格 平成29年3月小学校卒業見込みの児童で、通学可能な者。 專願：合格した場合、本校への入学が確約できる者。 併願：他校と併せて入学を検討する者。 出願期間 前期。後期共通 平成28年12月12日 平成29年1月4日 （月）∼12月22日 （水）、 5日 （木） （木） 午前9時∼午後5時まで受け付けます。 （ただし、土曜日は正午までとし、 日曜日・ 祝日は除きます） 郵送の場合は、 1月5日 ※出願締切日1月5日 （木）の消印有効 （木）以降に受理したものについては受験票を返送いたし ませんので、試験当日 「受験生連絡所」で、受験票を必ず受け取ってください。 （該 当者へは連絡いたします） ￨出願手続 入学検定料を振込のうえ、出願書類を本校まで持参くださるか書留速達で郵送し てください。※受験票につきましては、郵送で返送いたします。 【検定料振込】 (1)入学検定料 19,000円 (2)振込方法 ゆうちよ銀行以外の金融機関からの振込 本校事務室窓口では、現金は一切取り扱いいたしません。 (3)振込期間 1出願書類I (1)入学願書 平成28年12月5日 （本校所定の用紙) （月）∼平成29年1月5日 （木） (前期・後期） 〔写真（タテ4cm×ヨコ3cnl) 2枚を貼付〕 (2)受験票返信用封筒（受験票を返信する本校所定の封筒） 〔住所・志願者氏名を明記し速達郵送料362円分の切手を貼付〕 (3)合否結果通知用封筒（本校所定の封筒） （前期・後期） 〔住所・志願者氏名を明記し速達郵送料420円分の切手を貼付〕 (4)薑約書 （專願志願者のみ） （前期・後期共通） ※郵送で出願される際は、任意の封筒を各自で御用意ください。 ※前期・後期両方に出願した場合の後期検定料返金について 前期入学試験に合格して期日までに入学金（250,000円）を納入し、後期入学試験 を受験されない場合、後期入学検定料を返金いたします。 （手続き方法等は、該当 者に郵送で連絡いたします） ※出願書類として提出いただいた個人情報に関しては、入学選考および入学予定 者書類作成を目的に使用・保管させていただきます。なお、ご提出いただきまし た出願書類はご返却できませんので、予めご了承ください。 1 −‐L− 試 験 日 ｜ 前期平成29年1月7日 （土） 後期平成29年1月14日 （土） ￨試験会場｜ 〈前期試験会場〉 ・東広島会場（本校） ・海田会場（サンピア・アキ） 〈後期試験会場〉 ・東広島会場（本校） （後期試験は東広島会場のみ） 專願受験の場合は、東広島会場（本校）で受験していただくことになっております。 試験会場につきましては、収容人数の関係上、ご希望通りにならない場合がこざ いますが、予めご了承ください。 試験教科｜ 国語･算数(配点各'()()点） ￨試験時間国語･算数(各5()分） 社会･理科(配点各60点） 社会･理科(各30分） 選考方法｜ 入学試験の成績をもとに総合的に合否を判定いたします。 合格発表 前期平成29年1月10日 （火） 後期平成29年1月16日 受験者全員に対して本人宛に速達で郵送いたします。 （月） （掲示は行いません） 電話による問い合わせには一切応じられませんので、予めご了承ください。 なお、合格者については、在籍小学校長宛に通知いたします。 入学手続 合格者は、下記手続期日までに入学手続金100,000円を納入してください。 発表時に同封される専用納付用紙を用いて、 （合格 ゆうちよ銀行以外の金融機関窓口で お振込みください） ただし、専願合格者は入学手続金・入学金計250,000円を納入してください。 前期試験専願（入学手続金・入学金） 併願（入学手続金) 併願（入学金) 250,000円平成29年1月12日 （木） 100,000円平成29年1月12日 （木） 150,000円平成29年2月 2日 （木） 250,000円平成29年1月18日 （水） 併願（入学手続金） 100,000円平成29年1月18日 （水） 併願（入学金) 150,000円平成29年2月 （木） 後期試験専願（入学手続金・入学金） 2日 一度納入された入学手続金・入学金は、事情の如何を問わずお返しできませんので、 予めご了承ください。期日までに入学手続が完了されていない場合は、入学の意 志がないものとして処理いたしますのでご注意ください。 ￨授業料及びPTA会費等’ 授業料 420,000円（年額） PTA会費入会金 5,000円（入会時に兄弟姉妹の在校生がいる場合は免除とする） 会費12,000円（年額） 生徒会会費入会金 会費 2,000円 7.200円（年額） ・上記金額は、平成28年度の金額で、経済諸事情の変動により変わる ことがあります。 .授業料は、銀行口座振替による3期分納で納入していただきます。 ･上記納入金以外に諸会費として、実力テスト （模試）代、宿泊研修費 などの費用を年間40,000円∼70,000円程度納入していただきます。 −2− 試験教科及び時間割 時間割 ’ 社会 一一一一一一一可 （30分） ’ 昼食・休憩 理科 （30分） 10:30 11 :40 12: 15 13 ：00 ノ 〈 1 1 ， 10 : 10 11 :20 12: 10 12:55 13 ：3(） 9：20 イ 9: 10 −０ 9：00 数一知 諸注意 算一⑮ 呼 語一知 科 国一価 汽 ノト,、 教 （ 注意事項 (1)試験当日は午前9時までに、各試験教室に入室し、 自分の受験番号の席に着席して、受験票を番 号札の手前においてください。 (2)試験当日は余裕をもって試験会場にきてください。万一、やむをえない事情で遅刻する場合、本 校へ連絡して、その指示に従ってください。 (3)受験票は必ず持参してください。万一忘れた場合は、各試験会場「受験生連絡所」で再発行を受 けてください。 (4)受験票、筆記用具上履・靴を入れる袋〔東広島会場（本校）のみ〕、弁当及び必要に応じて湯 茶を持参してください。 (5)持参してはならないもの、 また持参する必要のないもの。 ・計算機能や辞書機能をそなえた時計等 ・下敷、 コンパス、定規 ・携帯電話 (6)下敷の使用は認めません。ただし、机の状態が悪い場合は監督者に申し出てください。 (7)引率者と受験生は、昼食時間を除いて、試験が終了するまで会うことができません。緊急の場合 の連絡は、各試験会場「受験生連絡所」へお越しください。 (8)引率者の試験会場への立ち入りはできません。 (9)受験生の解散は14:0Oごろを予定しています。 −3− 試験会場案内 ◎東広島会場（本校） （試験当日はJR西高屋駅と本校間で無料送迎バスを運行いたし ます°） 付近略図 N 高屋高美が丘 広島校 JR山陽本線 ←西条 、､翰動 白市→ 高屋JCT-> 〔所在地〒739-2116東広島市高屋うめの辺2番TEL(082) 434-7111) ■交通案内 ･JR山陽本線西高屋駅から徒歩15分（駅構内に案内板があります） 西高屋駅から芸陽バス「高美が丘循環線」に乗車5分「近畿大学」下車徒歩2分 ・広島方面からのお車の場合は山陽自動車道西条ICから国道375号線を三次方面へ進み、 3つ目の 信号（杵原）を右折 ・福山方面からのお車の場合は山陽自動車道高屋JCTから県道59号線を西高屋駅方面へ進み、 1つ 目の信号（中島）を右折 ◎海田会場［§猟師AKI(安芸農協会館)] 付近略図 言馨塗 言感鐘錘 ﾘﾝビｱアキAK￨ ﾘﾝビｱアキAKl 』属山陽本避_皇雪 SUN蝶農協会館 鐸 ●∼ 安芸区役所 瀬 一一 いが一碓至呉 橋禮黒サ海１１︲ｌ︲ 一∼ ■￨JR呉線 、 、、 、 、、 〔所在地〒736 0046安芸郡海田町窪町8番8号〕 ■交通案内 ･JR海田市駅南口おりてすぐ 入学試験に関することは、近畿大学附属広島中学校東広島校(TEL(082) 434-7111)にお問い合 わせください。 （会場への問い合わせはご遠盧ください） −4 特待生制度について 本校の入学試験成績が特に優秀な者に対し、勉学奨励として授業料を免除します。 人数は若干名、期間は1年間とし、年間授業料の全額、 2分の1， 3分の1， 4分の1の相当額を 免除します。 （ただし、地方自治体などから授業料の減免を受ける場合は、その額を除いた額が対 象となります） 新入生：前期入試、後期入試、専願、併願の区別なく、入学試験の総合成績が優れた者の中 から選考します。 2年次以降：前年度の成績が優秀にして、かつ人物も優れている者の中から選考します。 授業料減免事業支援特別経費補助金制度についてのお知らせ (広島県） 1 こんな制度です 広島県内の私立小・中学校及び外国人学校（小学校・中学校の課程に類する課程）で学ぶ児童・ 生徒の保護者が失業、倒産、死亡、離婚などで、家計が急変したとき又は生活保護法による生活 保護を受けている人を対象とし、学校が授業料を減免する制度です。 2 授業料の減免を受けることができる場合は 児童・生徒の保護者（親権者）が次のいずれかに該当する場合は授業料の減免を受けることができ ます。 対象となる人 減免額（月毎） (ア）生活保護法により生活保護を受けている場合 授業料の全額 (イ）入学以降に発生した保護者の家計急変による経済的理由から学資負担 が困難になった人のうち、 ①市町村民税が非課税の人と同程度に学資負担が困難と認めら れる人 ②市町村民税所得割が6,000円に16歳未満の扶養親族の数に 21,300円を乗じた額及び16歳以上19歳未満の扶養親族の数 に11,100円を乗じた額を加えた額以下となる人と同程度に学 に11，100円を乗じた額を加えた額以下となる人と同程度に学 資負担が困難と認められる人 授業料の2／3 授業料の1／2 ※学校への減免申請月が属する年の1月∼12月の収入見込額（相当額）を用いて判断します。 ※再就職等により家計急変事由がなくなった場合は、それ以降の補助金を受けることができません。 ※失職には、定年退職を含みません。 3．手続き等につきましては、入学後お知らせします。 ※上記の制度は平成28年度のものです。詳しくは、本校事務室にお問い合わせください。 市町村からの就学援助制度について 国立、県立、私立の小学校、中学校等に在学している児童又は生徒の保護者で東広島市、広島市、安芸 郡府中町、三原市、三次市、呉市に住所がある方は、収入状況等により、就学援助（学用品費．修学旅行 費等）の制度があります。 （平成28年7月現在） 手続き等につきましては、入学後お知らせします。詳しくは、本校事務室にお問い合わせください。 −5− ︵迷土鮒純淫朴く淵瀧弼堪冊︶ ・時間ｊ鼻患柱叶楠苣豐判鰕巖迩叶ｌ蛍⑪程叶制五Ｈ ｃ堂如、羅亘豐巴︵長屋心〃︵特旨寸匝［針馬筈緋 ︵長菌尉亟昌Ｉ︵唾首ご亟望暗闇筈俳重要革甑細竪． ︵信時蘂筈墾雲舞︶︵そ苣與舍母罰管汁Ｉ丘︶一馬一ヨー暗謁笹昌三三翠薑華謂・ 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瞬騨ｅ鴎玉 こぺ冊棚墨朴ぺ ︵霊椹︶獅遥緋ぺ騨噸巳慨堤糾任噸昌哩蓋糾Ｋ鍋劇幽営愚汁 叩惣鑑期 唯課壁 憎醇 憎砥 綿坦週 艇超 侭 揮朴〆一 叩紺蕊眼 畷騨ｅ騒週 ○ ※ 苦 芙 汁 共 恭 」 (朴鐸ドﾉS=､昌二､什6や､） 『 (写字埜禅−〕ﾄﾉ吐珈-〕ﾄﾉ、/担仙ら） （嘱仁ドﾉ扇=あせ仲-｣ﾄｰﾉ､/梨1や≦） 榊膣票 紳歴 椥零 。11、心棒v ＝汁 遡叶馬慢叶 ＠．判 ，曇ご‘Kノ 蝉唖昌慨蝉朴任血固唾菫朴Ｋ謂劇 話 握超 朴 曙 惣画国ｅＳ心咄炬侶覗昌桜唾噸凶 塁僻 孟授鵜飼 ロか 生回 玉-ﾐ、 摺琶 「 諏揮 獅呼 ルj伝2-)≦ ︵霊症︶眺鐸剛 斤 翠韮 岳︾ “到亜｜知。 監亜 零出 車輪園椴 托幹器・○三 輝釧一岬剴口 閣郡一錐嘩 に畷鍜劇喋 ●翻酎岬nr喝判S□｣_』＜朴狸律eﾖﾖ歴S蝉畷(，-椛・u起刷)+削 魯1p､兇ぺ一)}-ﾉ、/狸･KJ≦ 腿財圏僅傍 <丑暖抑〈e穐匿。〉 ･ q1 遥授鵜飼 ヨ ｍ日毎計謀疽 堤一束積晶Ｓ蝉遜 釧率蝿鎭蒲 トＣ③四○つ ヨ舗親 亜叶Ｅ辱導 甑爵く 二根.↓p唇1-′ ②｡ 、 茨 埋緊く (梢農紳） 慨 慨堤 堤 朴任咽巴睡至朴Ｋ鼈劇 uド l ドノムJ壇 き,、 ⑤ 匹 鞘騨 具 妻無叶蕊︵園津︶帷︸總一袈聖劇喋 皿寺畦 nln 、トーｌｌｌノ ［周州圃幽眺瞬埋劇豐染假蝉舟べ︵ 胃 ＠．侭 暖 刑 荊 つ一つ一つ 隠隠 蝋 迎凹 桝凹 ︶ ち ちち 一一 便便︹ ︹｜ ｜辻 辻 隠噸 噸迎 迎桝 桝 版炬 圧 。ｓ刊狸Ｖ胆． Ｕ一ｍそｓ韓ｅ異叩ぺ冊 罰 《 W､ 揮 叶揮 ＆ 韓蔭・拳淫e≦や呉長e鞠nk,知○ドﾉ函全やv狸ｷU二・ 聿日 誓約 平成 年 月 日 近畿大学附属広島中学校東広島校長様 このたび、貴中学校を專願受験いたします。貴校の出願資格にある通り、 合格した場合は必ず貴校へ入学することを本人及び保護者連署の上、 ここに 誓約いたします。 (前 (後 期） 期） ※受験番号 フリガナ 受験者名 （自筆） 生年月日 平成 年 月 日 フリガナ 保護者名 印 受験生との続柄（ ） 現住所 電話 この書類は專願受験の方に提出いただく書類です。 ※印以外の箇所にご記入ください。なお、受験者名は、 本人の自筆でお願いします。 個人情報の取り扱い この文書は入学試験に関してのみ利用いたします。 閨近畿大学 KINDAIUNIVERSITY 近畿大学附属広島中学校東広島校 〒739−2116 広島県東広島市高屋うめの辺2番 TEL: (082) 434-7111 FAX: (082)434-7110 MAIL:[email protected] URL: http://hh.kindai.ac.jp (代表） 平成29年度 回併 受験番号 願 ※ （どちらかの番号を○で囲んでください） 男 志願者 氏 女 名 写 真 全面のり付け 平成 生年月日 年 月 日生（満 （タテ4(JIII×ヨコ3cn') 才） ①上半身、正面、脱帽 ②餓近3カ月以内に撮影 志現 したもの。 T ③要面に出身小学校名と 願者 氏名を記入してくださ 住所 ④カラー、モノクロのど い。 ちらでも可。 ⑤受験栗と同じものを貼 ってください。 志願者 立 1 受験番号 回専願 回併願 ※ (フリガナ） 志願者 氏 名 出 身 小学校 小学校 写 真 全面のり付け (タテ4c''1×ヨコ3c,,I） ①上半身、正面、脱帽 ②最近3カ月以内に撮影 したもの。 ③裏面に出身小学校名と ６０６中 県 1 出願の種類 男・女 (フリガナ） 受験票（前期） 專願・併願のいずれかの番号を○で囲んでください。 願 ・ 近畿大学附属広島中学校東広島校 ︵学校で切り取ります︶ 回専 出願の種類 ’ 平成29年度 近畿大学附属広島中学校東広島校入学願書(前期） 氏名を記入してくださ い。 小学校平成 出身小学校 年 月卒業見込 受験希望会場 (專願は東広島会場のみ） ④カラー、モノクロのど ちらでも可。 ⑤願書と同じものを貼っ てください。 (フリガナ） 東広島会場(本校） 保護者 氏 海田会場 名 希望会場に○印をつけてください 〒 保護者 NQ 現住所 (緊急連絡先） TEL( OO201 ※試験会場 東広島会場(本校） 海田会場 ） [願書記入上の注意］ 1. ※印（受験番号）を除いて、所定の欄はすべて黒のボールペンで記入して 取扱銀行収納印 取扱銀行収納印 ください。 2． 専願：合格した場合、本校への入学が確約できる者。 併願：他校と併せて入学を検討する者。 Z 爾 平成29年度近畿大学附属広島中学校東広島校(前期)入学検定料振込依頼票 年 依頼日 振込指定 日 電信(普通)扱 普通 ’ 口座番号 コウホウ ジン 学校法人 整理番号 出願の種類 キ ダイ ガク 近畿大学 氏名（カタカナ） Na｡｡00201D 1i910#OIO 現金 氏名 取扱銀行収納印 照︿口 住所 検定 依頼人︵志願者︶ 口座名 0069072 キン \’ 手枚 手枚 当 当 ガッ 金額 手数料 内訳 預金 種目 月 もみじ銀行高屋支店 振込先銀行 受取人 ︿出願者へのお願い﹀ TEL( ) - 取扱 ●整理番号あとの□に入学願書の出願の種類︵１または２︶を 必ず記入してください。 ︵銀行で切りはなしてください︶ を 科目 銀行へお願い Rの部分の整理番号、 出願の種類、カタカナ名をすべて 打電してください。 銀行取扱期間(期間後取扱不可） 下記参照の上お取扱いください 近畿大学附属広島中学校東広島校(前期)入学検定料 ︵切りはなして保管してください︶ 金額 領収書 ￥19，00（） フリガナ 志願者 (本人保管） 上記のとおり領収しました。 N9 00201 銀行備え付けの電信用振込用紙への薑き換えを依頼されたとき 1. 2． 金額欄は､¥19,000と記入してください。 受取人柵預金種目普通に○印をしてください。 口座番号もみじ銀行高屋支店普通預金No.0069072 ・銀行取扱期間平成28年12月5日(月)∼平成29年1月5 1 I(木)(期間後取扱不可） ・願書受付期間平成28年12月12日(月)∼12月22日（木） 平成29年1月4日(水)､5日(木)(日曜日､祝日を除く） 平日は､午前9時∼午後5時。土曜日は､午前9時∼正午。 （学校事務室入学願書受付係） 取扱銀行収納印 ９６１，０Ⅱ、 4 平成29年度 平成29年度 近畿大学附属広島中学校東広島校入学願書(後期） 1〒テ 等 侃貝 併 受験番号 願 ※ (どちらかの番号を○で囲入 でください） 男 志願者 氏 女 名 真 全面のり付け 平成 生年月日 年 月 日生（満 （タテ4cⅢ×ヨコ3cn') 才） ①上半身、正面、脱'帽 ②最近3力j二I以内に撮影 志現 したもの。 〒 ③裏面に出身小学校名と 願者 氏名を記入してくださ 住所 ④カラー、モノクロのど い。 ちらでも可。 ⑤受験票と同じものを貼 ってください。 県 ※ (フリガナ） 志願者 氏 出 小 名 小学校 、、′ ﾉｰ二三か 寸一 写 真 全面のり付け （タテ4CII'×ヨコ3cIn） ①上半身、正面、脱帽 一Ｊ﹂ ユ、坐 志願者 受験番号 回専願 回併願 身校 写 出願の種類 里で女 (フリガナ） 專願・併願のいずれかの番号を○で囲んでください。 − 受験票（後期） ︵学校で切り取ります︶ 出願の種類 近畿大学附属広島中学校東広島校 ②最近3カ月以内に撮影 したもの。 小学校平成 出身小学校 年 月卒業見込 ③裏面に出身小学校名と 受験会場 氏名を記入して<ださ (後期は東広島会場のみ） いc ④カラー、モノクロのど ちらでも可。 (フリガナ） 東広島会場(本校） ⑤願耆と同じものを貼っ てください。 保護者 氏 名 NQ 50201 T 保護者 試験会場 現住所 (緊急連絡先） 東広島会場(本校） TEL( ） [願書記入上の注意］ 1． ※印（受験番号）を除いて、所定の棡はすべて黒のボールペンで記入して ください。 2． 專願：合格した場合、本校への入学が確約できる者。 併願：他校と併せて入学を検討する者。 取扱銀行収納印 取扱銀行収納印 2 可 I 平成29年度近畿大学附属広島中学校東広島校(後期)入学検定料振込依頼票 依頼日 振込先銀行 もみじ銀行高屋支店 普通 口座番号 ニエリ ホウジン 校 法人 出願の種頑 金額 0069072 キン キ ダイ 近畿大 手数料 電信(普通)扱 氏名（カタカナ） N9 5020ｲロ \|｣ :91010101 O!OIO l i9 現金 当手 枚 当手 一罰 枚 氏名 検定 依頼人︵志願者︶ 整理番号 振込指定 振込指定 日 目 内訳 口座名 月 ”学 預金 種目 年 加誉十 受取人 取扱銀行収納印 住所 TEL( の部分の整理番号 出願の種類、 カタカナ名をすべて 打電してください。 ) - ③ 昭 j I 1､ へ l 〒1 取扱 Ⅱ ︿出願者へのお願い﹀ ●整理番号あとの□に入学願書の出願の種類︵１または２︶を 必ず記入してください。 ︵銀行で切りはなしてください︶ を ､ 科 銀1丁取扱期間(期間後取扱不可） 下雨己参照の上お取扱いください 近畿大学附属広島中学校東広島校(後期)入学検定料 ０００Ｉ０ＩＩ０ＩＩＩⅡ１日１１日１１ⅡⅡ１ⅡⅡⅡⅡＩⅡⅡ１Ⅱ１Ｉ１１１９６１０ｆＯ８９９０１０ＩＩｌｌｌⅡⅡⅡＩⅡ１１１１１１Ｉ１１１Ｉｊ４ ︵切りはなして保管してください︶ 卜００Ｄ０１１ 金額 領収書 ￥19， （）00 フリガナ 志願者 (本人保管） 上記のとおり領収しました。 N9 50201 銀行備え付けの電信用振込用紙への書き換えを依頼されたとき 1. 2． 金額欄は､¥19,000と記入してください。 受取人柵預金種目普通に○印をしてください。 口座番号もみじ銀行高屋支店普通預金No.0069072 ・銀行取扱期間平成28年12月5日(月)∼平成29年1月5FI(木)(期間後取扱不可） ・願書受付期間平成28年12月12日(月)∼12月22日（木） 平成29年1月4日(水)､5日(木)(日曜日、祝日を除く） 平日は､午前9時∼午後5時。士曜￨]は､午前9時∼正午。 （学校事務室入学願書受付係） 取扱銀行収納印 4 ｌ９
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