心理的過誤対策ワークショップにおけるフィードバック

リスクマネジメント
Risk Management
心理的過誤対策ワークショップにおける
フィードバック
株式会社ヒーリングサポートはるかぜ薬局堤
俊也
先生
た状態（ブロッキング現象）では、エラーが生じやすくな
エラーの一次的要因
ります。
調剤におけるエラー要因では、
さまざまな分析が行
2 0 0 7 年から2 0 0 9 年にかけて、S 県病院薬剤師会
われていますが、一次的要因はほぼ全てが『確認不
（講演会にて計2回）および調剤薬局チェーン
（2社）の
足』
といえます。
約350名を対象に、調剤ミスの心理的背景について調
以前は販売名に規格が入っておらず、例えば「『 A
査したところ、確認不足を発生させた二次的要因とし
錠』であれば『 2 0 m g 』で『 A 錠 1 0 m g 』であれば
て、1）業務過多、多忙、2）職場の人間関係、医師対応、
『 10mg 』」
というケースもありました。現在は、単一規格
3）個人の内面的な問題などが検出されました（図1）。
の承認申請であっても規格を販売名に入れるよう承認
その後に開催したワークショップでも同様の二次的要因
審査段階で指導がなされています。
したがって、規格
が確認されています。
また、その背景にある感情では、
ミスでよくいわれる「2規格あるのを知らなかった」から
不安・焦り系、悲しさ系、怒り系、喜び系などが検出され、
間違えたのではなく、
「規格を確認しなかった」から、
も
先述の二次的要因1）∼3）において、その割合に特異
しくは「規格が書かれていなかったのに問い合わせを
性が見られました
（図2）。
しなかった」から、すなわち確認不足がエラーの本質
焦りが招いたエラーに対するフィードバック事例
といえます。
エラーが起こったときは、原因を探り、適切なフィード
エラーの二次的要因
バックを行うことが重要ですが、それは心理的要因に
『確認不足』を引き起こす要因としては、別の考え
ついても同様です。本稿では、業務多忙時の『焦り』に
事、急ぎ・複数の仕事の並行処理などが挙げられま
ついてのフィードバックを2例紹介します。用いたワーク
す。脳は、注意のフォーカスを1ヵ所にしか当てることが
シートは、
『ヘルスカウンセリング事典』1）より抜粋・一部
できず、並行する二つの作業では、
フォーカスの合った
改変しました。
作業が優先的に処理されます。すなわち、調剤中に考
焦りは不安系の感情に属し、その定義は『期待通り
え事など業務以外の作業に注意のフォーカスが当たっ
にいく見通しが立たないときに起こる感情』
とされてい
図1. 調剤ミスを招く心理的背景：349のエラー事例から
図2. エラーの背景にある感情
その他
（ミステイクを含む）
（27）
個人の
内面的な問題
（91）
業務過多、
多忙など
83
職場の人間関係、
医師対応
業務過多、多忙
など
（99）
31
個人の
内面的な問題
医師対応
（9）
職場の人間関係
（91）
患者
（家族を含む）
との関係
（32）
0
61
45
0
■ 不安・焦り系
10
1 51 9
20
■ 悲しさ系
10
30
40
■ 怒り系
50
17
15
60
■ 喜び系
6
70
22
80
90
100
（％）
■ 未記入・その他
※「個人の内面的な問題」のうち、3例は分類不能で除外
5
ます。
「急いで調剤しなければ！」という焦り・不安の背
分を複数のメーカーで揃えなければならない場合も多
景には、個々によって異なる期待が存在します。その期
くあります。そこで、引き出しに箱のまま保管することに
待を明確化することで、有効なフィードバックを行うこと
なりますが、箱を立てて保管する場合にフタが半開き
ができます。
また、
フィードバックは『今』
『ここで』
『自分
だったり文字が小さかったりすると、識別に難がありま
に』できる方法を選択することが重要です。
す。彼の場合も、焦っているときに目的とする薬品が見
つけ難く、
「あった！」と規格を確認せずに調剤してしま
〈ケース1〉
いました。
1例目は、全体的には忙しくはなかったものの、患者
焦る背景にあった期待は、
自分に対しては「クレーム
さんの視線に焦ってしまい、監査ミスを起こした20歳代
が出る前に薬を出したい」、
メーカーに対しては「薬品
女性薬剤師のケースです。
名が分かりやすい箱を作ってほしい」
というものでした。
彼女は、患者さんからずっと見られているのを感じる
自分に対する期待は高過ぎると気付きましたが、
メー
と
「急かされている」
と認知してしまい、焦りの気持ちが
カーに対する期待は『適正』
との認識でした。確かに
湧き上がってしまいました。では、
どのような期待を持っ
「薬品名が分かりやすい箱を作ってほしい」
という要望
ていたのでしょうか。それは、患者さんに対しては「急き
には私自身も同意です。
しかし、それは『いつか』
『どこ
立てるような目で見ないでほしい」、自分に対しては
か』で『誰か』に該当する期待です。
また、
『誰か』がや
「もっと早く監査するべき」
という期待でした。
るべきだと思っている間は、
自ら解決に動くことがありま
期待が適正であれば、
ストレスもプラスの方向に働き
せん。
しかし、薬品名が分かりやすい箱に切り替わるま
ます。
しかし、過剰な期待はマイナスの方向にしか働き
で、今の状態のまま調剤を続けるわけにもいきません。
ません。先述の二つの期待は、彼女にとって過剰な期
メーカーに対する期待は、
『今』
『ここ』で実現するに
待でした。他者に対し、
自分の期待通りであってほしい
は過剰であると認識を改め、彼が取った対策は、引き出
と願っても無理な話です。
また、
自分の能力以上のこと
し内の整理と収納方法の検討でした。当たり前といえ
を自らに期待しても、
自身を苦しめるだけです。頑張れ
ば当たり前の対策ですが、
「心から納得して取り組む」
ば何とかなるのはマンガやドラマの中だけであり、急い
という認識の変化がありました。
で処理しようとしたところで本来必要な作業（確認な
自身に対する「クレームが出る前に薬を出したい」
と
ど）
を省略することでしか処理速度を上げることはでき
いう期待に対しては、
「待たせて出るクレーム」
と
「薬を
ません。過剰な期待は、諦めるか、期待値を適正化す
間違えて出るクレーム」のどちらの対策が重要か、冷静
る必要があるのです。
に判断してもらいました。
もちろん後者が重要なのは、
彼女はこの二つの期待を諦めることにしました。そし
言うまでもありません。
て、
『今』
『ここ』で、
『自分』にできる対策を練りました。そ
の結論は、
「調剤室で監査を終えて窓口に移動する」
と
ほかのケースでの焦りの背景には、
「手早く調剤（監
いうものです。視線さえ感じなければ焦ることもありませ
査）
して上司に認められたい」、
「世間話をしていない
ん。
「患者さんの視線を気にしない自分になる」
という手
段もありますが、それは彼女にとって『今』
『ここ』で、
『自
で、早く次の患者さんの調剤（監査）をしてほしい」、
「早く薬を渡して子どもを迎えに行かなくては」など、多
分』にできることではありませんでした。勤務先のマニュ
様な『期待』がありました。
アルには「監査は窓口で行う」
との規定がありましたが、
「焦らないようにする」という漠然とした対策ではな
その変更は上司に相談できるとのことでした。
く、
どのような心理的背景があって焦っているのか、そ
れを明確にした上での対策ならびにストレス・マネジメン
〈ケース2〉
トが必要とされます。
2例目は、患者さんが待合室に溢れており、
「早く調
剤しなければ」と焦り、規格を間違えた30代男性薬剤
師のケースです。
昨今、保険薬局の在庫品目は増える一方で、同一成
参考文献
1）
ヘルスカウンセリング学会
（編），宗像恒次
（監）．
ヘルスカウンセリング事典．
日総研出版．
1999．
6

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