事 故 報 告 書 別紙１ 記入例 美馬市長 様 指定管理者 事務主任 作 成 日 年 月 日 施 設 名 所属氏名 氏名 被災者 住所 負傷状況 後頭部に重度の打撲及び切創 負傷程度 全治 医療機関 ○○診療所 事故の概要 入浴時の転倒による事故 事故発生日時 平 成 事故発生場所 美馬市木屋平字川井270番地 事故発生状況 と対応 事故原因 今後の対策 1 ヶ月 年 月 日 時 分 事 故 報 告 書 別紙１ 美馬市長 様 指定管理者 事務主任 作 成 日 施 設 名 所属氏名 氏名 被災者 住所 負傷状況 負傷程度 医療機関 事故の概要 事故発生日時 事故発生場所 事故発生状況 と対応 事故原因 今後の対策 平 成 年 月 日
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