様式第１５号（第１１条関係）
年
月
日
美馬市長 様
（補助対象者）
住 所
氏 名
連絡先
印
美馬市まほろばファン倶楽部同窓会支援事業費補助金請求書
年
月
日付け
第
号で補助金交付額確定通知を受けた補助金
について、美馬市まほろばファン同窓会支援事業費補助金交付要綱第１１条の規定に
より、次のとおり請求します。
１
請求金額
金
２ 振込先口座
フリガナ
口座名義人
氏 名
金融機関名
本支店等名
口座種別
口座番号
普通 ・ 当座
円