（様式１） この欄は記入しない 受付番号 ２０１７年度 関西学院大学ランバス支給奨学金 申請書 ○黒のボールペンで出願者本人が記入してください。 本 人 氏 名 カタカナ 出 身 学 校 等 の 情 報 学校名 男 ・ 女 性別 生年月日 年 月 日 （西暦） 漢字 高等学校 コード 立 高等学校 ←本奨学金 紹介HPで 確認 〒 所在地 都道 府県 電話 （ ）2017年3月卒業見込み （ ）2016年3月卒業 卒業（予定）年月 － － 〒 本 人 連 絡 先 自宅 電話 携帯電話 （本人） 続柄 父 母 欄 都道 府県 保護者 携帯電話 〔父・母・他〕 － － 氏名 年齢 － － ←〔 〕内を ○で囲む － － 職業・勤務先等 勤続年数 （※無職の場合は「無職」と記載してください） 父 才 年 ヵ月 母 才 年 ヵ月 父・母が死亡・生別 の場合 〔 父 ・ 母 〕は〔 年 月〕に〔死亡 ・ 生別（離婚等）〕 年 月 日 上記のとおり記載事項に相違ありません。 関西学院大学 学生委員会委員長 殿 本人（自署） 氏名 ㊞ 父または母 （自署） 氏名 ㊞ 以下、大学記入欄です（記入不要） 給与・年金 その他の所得 父 万円 万円 母 万円 万円 計 万円 万円 ① ② ←〔 〕内を ○で囲む
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