Anmeldeformular - Apothekenzukunft vom Apotheken Management

Anmeldung – Offizin-Manager/in Apotheke
Name:_______________________________________________
Vorname: ___________________________________________
geb. am: ______________ in: ____________________________
AMI Apotheken Management Institut
GMBH & Co. KG
Markt 3 – 65375 Oestrich-Winkel
Gläubiger ID: DE16ZZZ00001872072
Fax: 06723 / 88 52 85
Adresse privat:
Straße: ______________________________________________
PLZ/Ort: _____________________________________________
Tel. privat: ___________________________________________
Adresse Apotheke (freiwillig, wenn Anmeldung privat erfolgt):
Apotheken-Name: _____________________________________
Die monatliche Kursgebühr beträgt 95,08 EUR (79,90
EUR
plus
15,18
EUR
MwSt.).
Meine
Gesamtkursgebühr für den Fernkurs OffizinManager/in Apotheke beträgt 570,48 EUR (479,40
EUR netto plus 91,08 EUR MwSt.). Der Gesamtbetrag
ist in zwei gleichen Raten zu je 285,24 EUR zu zahlen.
Die Zahlung erfolgt vierteljährlich. Die erste Rate ist
vier Wochen nach Kursbeginn fällig.
Straße: ______________________________________________
PLZ/Ort: _____________________________________________
Die Zahlung erfolgt durch
Tel.: ________________________________________________
SEPA-Fälligkeitslastschrift
Fax: ________________________________________________
Ich/die _____________________-Apotheke ermächtige/ermächtigt
die Apotheken Management-Institut GmbH, die Kursgebühren vom
aufgeführten Bank- oder Postbankkonto einzuziehen:
Email: ______________________________________________
Kontoinhaber: ________________________________________
Schulabschluss
Bankinstitut: _________________________________________
 Hauptschule  Realschule  Gymnasium
Ort: ________________________________________________
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Abgeschlossene Ausbildung als: __________________________
Berufspraxis: ________________ Jahre als: ________________
BIC:

IBAN:
Ich melde mich hiermit zu dem sechsmonatigen Fernkurs OffizinManager/in Apotheke an. Die Vertragsbedingungen gelten für
beide Seiten: Apotheken Management-Institut GmbH und mich. Ich
erhalte eine Bestätigung dieser Anmeldung.
Die mir vorliegenden allgemeinen Vertragsbedingungen habe ich
zur Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden.

Ort: __________________ Datum: ______________________
Ich möchte mit dem Studiengang beginnen im:
Monat
Jahr

 (bitte ausfüllen)
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Vollständige Unterschrift (Vor- und Nachname des Kontoinhabers)
Über die steuerlich abzugsfähigen Rechnungsbeträge wird dem
Zahler eine entsprechende Kostenbescheinigung ausgestellt.
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Datum, vollständige Unterschrift (Vor- und Nachname)
Der Lehrgang wurde geprüft und
ist zugelassen und zertifiziert von
der Staatlichen Zentralstelle für
Fernunterricht.
7162406
Widerrufsrecht
Diesen Vertrag kann ich in Textform oder durch Rücksendung des Lehrmaterials innerhalb von zwei Wochen nach Erhalt der ersten Lieferung des
Lehrmaterials gegenüber der Apotheken Management-Institut GmbH, Markt 3, 65375 Oestrich-Winkel, widerrufen. Zur Wahrung der Frist ist die
Absendung des Widerrufs maßgeblich. Die Rücksendung des Lehrmaterials erfolgt auf Kosten und Gefahr des Widerrufsempfängers. Die
Belehrung über mein Widerrufsrecht habe ich zur Kenntnis genommen.
__________________________________________________________
Datum, vollständige Unterschrift (Vor- und Nachname)

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