別記様式第２号 福岡県農薬指導士更新研修受講申請書 年 福 岡 県 知 月 日 事 殿 福岡県農薬指導士認定番号 （〒 第 号 ） 住 所 氏 名 印 電話番号 生年月日 年 月 日 福岡県農薬指導士更新研修を受講したいので、下記により申請します。 記 １ ２ ３ 認定期間 （注１） 年 月 日 か ら 年 月 日 年 月 日 ま で 受講希望日（いずれかに○） （注２） ・ 年 月 日 勤 務 先 名 称 (区分) （〒 １販売業者 ２防除業者 ３ゴルフ場関係者 ４その他 ） 所 在 地 電話番号 ４ 認定カードの更新 （注３） 希望する ・ 希望しない 注１）認定期間は、現在認定されている期間を記入してください。 注２）参加者多数のため希望日に沿えない場合は、その旨連絡いたします。 注３）認定カードの更新を希望する方は、研修当日に写真（上半身、無帽、正面、無背景で６ヶ月以内に撮 影された縦 30mm×横 24mm）１枚と現在の認定カードを持参してください。 また、認定カードを紛失された方は、研修当日に別記様式第７号｢福岡県農薬指導士認定カード 再交付願｣を提出してください。 注４）裏面を必ず記入してください。 （裏 面） １農薬に関する研修の受講履歴（前回の農薬指導士研修受講以後に受講した研修を記入願います。） 研修 研修名 研修主催者 研 修 内 容 年月日 ２農薬の適正使用について指導・助言した実績 前回の農薬指導士研修受講以後の実績を記入願います。 なお、指導・助言した内容毎に整理し、記入願います。 指導・助言対象者 人数※ 指導・助言した内容 ※おおよその人数を記入願います。
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