申込書

【島根県福祉人材センター行 FAX 0852-32-5956】添書は不要ですのでこのままＦＡＸしてください。
申込〆切 10 月 13 日（木）17 時必着
平成 28 年度サービス管理責任者研修・児童発達支援管理責任者研修
受講申込書
※氏名、生年月日等は楷書で丁寧にご記入ください。
ふりがな
生年月日
昭和
平成
申込者氏名
共通講義
共通講義の一部（科目①）
を受講する
受講する
〔右記の該当を○で囲む〕
○記入欄
受講希望分野
年
分
野
月
日生
受講しない
各分野に対応するサービスの種類
地域生活（身体）
自立訓練(機能訓練)
介護
療養介護、生活介護
地域生活（知的・精神）
自立訓練(生活訓練)、共同生活援助
就労
就労移行支援、就労継続支援
〔右記の該当を○で選択〕
児童（児童発達支援管理責任者研修）
法人名
(
現
勤
務
先
)
修
了
書
送
付
先
事業所名
〒
所在地等
電話（
）
－
FAX（
）
－
(ア)平成 18 年度～27 年度に実施された相談支援従事者初任者研修を修了し、修了証書により証明される者
(イ)平成 18 年度～27 年度に実施された相談支援従事者初任者研修のうちサービス管理責任者になるために必
要な科目を受講し、受講証明書により証明される者
研修受講歴
〔右記の該当を○で選択〕
(ウ)平成 28 年度に実施された相談支援従事者初任者研修修了者
(エ)平成 18 年度～27 年度に実施されたサービス管理責任者研修を修了し、修了証書により証明される者（新
たに他分野の受講を希望される方）
(オ)平成 24 年度～27 年度に実施された児童発達支援管理者研修を修了し、修了証書により証明される者（新
たに他分野の受講を希望される方）
現在サービス管理責任者または児童発達支援管理責任者として受講希望分野の業務に従事している
受講理由
〔右記の該当を○で選択〕
今後 1 年以内にサービス管理責任者または児童発達支援管理責任者として受講希望分野の業務に従事する予定
今後サービス管理責任者または児童発達支援管理責任者として受講希望分野の業務に従事する可能性がある
その他（
研修受講にあたって配
慮すべき事項があれば
ご記入ください。
）
１.車椅子席の用意
２.同行介助者席の用意（本人と隣の席である必要
３.手話通訳
４.その他（
有・無）
）
※開催要項、別紙日程内容を参照の上、受講分野を選んでください。お申込後の内容の変更はできませんのでご注意ください。
※研修受講歴については、必ず修了証書または受講証明書を添付してください。今年度の「相談支援従事者初任者研修」を受講され
た方は修了証書(または受講証明書)の写しは必要ありません。
※この申込書に記入された個人情報は、本研修及び名簿登録以外の目的に使用しません。

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