薬についての連絡書
（保護者名） は、 （お子様名） の保育中の
投薬を保育スタッフに委託致します。
年 月 日 （署名又は印）
投薬をした
電話番号
病院・医師名
薬の使い方
日 付
時 刻
薬品名
１回の量
風邪薬・胃腸薬等
包・錠・目盛り
留意点
：
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：
実施記録
日 付
時 刻
薬品名
１回の量
風邪薬・胃腸薬等
包・錠・目盛り
留意点
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チェック項目
□ 容器にお子様のお名前は記入されていますか？
□ 医師が処方した薬品であり、容器に病院名・医師名・薬局名・薬剤師名等と電話番号はありますか？
□ 処方された病院あるいは薬局の包装や容器に入っていますか？
□ 処方に日付はありますか？
□ 薬の使い方・保管の指示がありますか？
与薬の指示内容・保管方法

投薬依頼票 - たぐま幼稚園

消毒作業実施について（お知らせ）

紋別市子育て短期支援事業利用事前確認票

投薬指示書

修学旅行前健康調査

【各医師の外来診察】 ～ 午 前

紹介患者用 外来診療申込書

考 査 欠 席 届 - 愛知県立小牧南高等学校

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健康調査書・個人情報に関する同意書（成人用）