投薬依頼票 たぐま幼稚園 園長 山口 美智江殿 平成 年 月 日 時記入 ＿＿＿＿組 園児氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医療機関について 病院名 病院☎ 医師名 （ ） ー 粉薬 薬品名 種類 袋 種類 cc 薬品名 薬の種類について （該当する欄に○ もしくは記入） シロップ 食前 ・ 食間 ・ 食後 食前 ・ 食間 ・ 食後 シロップ保管方法： 室 温 ・ 冷 蔵 薬品名 種類 外用剤 個 食前 ・ 食間 ・ 食後 外用剤使用方法： その他の注意事項： 以上私は園内で投与するお薬についてたぐま幼稚園クラス担任に一任します。 ＿＿＿＿組 保護者氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿㊞ 投与確認記録票 投与日 投与者氏名（クラス担任） 保護者氏名 平成 年 月 日 ㊞ ㊞ 平成 年 月 日 ㊞ ㊞ 平成 年 月 日 ㊞ ㊞ 平成 年 月 日 ㊞ ㊞ 平成 年 月 日 ㊞ ㊞ 平成 年 月 日 ㊞ ㊞ ※お薬は必ず一回分にして薬の袋や容器に園児名を必ず記入し投薬依頼票と一緒に直接職員 に手渡して下さい。 ※処方内容に変更が無い場合、投薬依頼票の有効期限は原則として処方日から5日以内で す。変更がある場合は新しい投薬依頼票をご提出下さい。 ※医療機関ついての欄は緊急時に連絡を取る際に使用します。必ず処方された病院名を記入 して下さい。 ※用紙が必要な方は事務室又はホームページ「事務室からのお知らせ」よりダウンロード下 さい。
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