修学旅行前健康調査 4桁番号清水桜が丘高校保健室記入：11月氏　名日修学旅行が近づいてきました。マラソン前調査と重複することもありますが、お子様の健康管理に役立てるために、下記調査に御協力ください。（必ずお子さまの健康状態を確認してからご記入ください）喘息等の持病が心配な生徒は、事前に受診し、主治医の指導を受けてください。また、食物アレルギーで配慮が必要な場合は（特に呼吸困難症状がある）、緊急時に備え、主治医から対処薬を処方してもらい、持参するようお願いいたします。 1　医療機関にかかっている病　名　（　）現在の調子は良好不調どうですか注意事項（　） 2　様子をみている（具体的に調子の悪いところ）（外科系も含む） 3　修学旅行までに　（　治りそう　・治らない　） 1 喘息　（内服、吸入薬治療中　・　発作時のみ通院　）・持っている気管支拡張剤を治療中の病気はないある・持っていないありますか 2 心臓病（　）（定期通院も含む） 3 腎臓病（　） 4 肝臓病（　） 5 その他薬品名手荷物で機内に持ち込む 1 （　）（　）（ｽｰﾂｹｰｽに入れるものや 2 （　）（　）市販薬は含みません） 3 （　）（　）処方薬はありますかないある用途＊薬の説明書を添付し、服用の仕方や注意事項を記入服用を忘れると心配な薬はありますか例）てんかん予防薬ないある食物ｱﾚﾙｷﾞｰはありますかないある原因物質（　）症　状（　）前回の調査から対応が変わったものや、新たにｱﾚﾙｷﾞｰと判明したものがある場合のみご記入ください薬のｱﾚﾙｷﾞｰはありますかないあるその他心配なことないある希望する対応（　）予防薬（　あり　なし　）　対処薬（　あり　なし　）薬品名　（　）症　状（　）内容を記入してください＊内服薬は全てご家庭で準備し、持参するようにしてください。＊記入しにくいことや相談等がありましたら、直接、保健室までご連絡をお願いします。郵送またはＦＡＸで保健室へお送りください保護者氏名印