紋別市子育て短期支援事業利用事前確認票 平成 年 月 日 様 利用者 住所 紋別市 氏名 ㊞ 生年月日 男 ・ 平成 年 月 日 女 担任 （ふりがな） 性 別 児童名 愛 称 かかりつけ病院 保育所、幼 名 称 病 院 稚園、学校 病歴 名及び所在 所在地 医師名 地 電 話 電 話 アレルギー ある（ ） ない の有無 原因になるもの（ ） 基 通常の就寝時間は（ 時 分頃） 寝起きは（よい・わるい） 本 睡 眠 事 お昼寝は（はい・いいえ） その他（ ） 項 排泄の意志表示ができる（はい・いいえ） おむつの使用（あり・なし） 排 泄 その他（ ） 電話番号 薬品名 担当医師名 投薬をした病院名 投 薬 に つ い て 薬 の 使 い 方 薬品名 一回の量 風邪薬・下剤・胃腸薬等 包/錠/目盛 食事の 前・間・後 名時間毎 飲ませ方 留意点 接 種 済 予 防 注 射 平 熱 度 食 事 に つ い て 時 刻 百日咳・ジフテリア・破傷風・ポリオ・おたふく・日本脳炎・水疱瘡・風疹・麻疹・インフルエンザ・ＢＣＧ 一回の量 食べさせてはいけないもの 朝食 昼食 夕食 今日最後に 一回の量 ミ 飲んだ時間 ル ク ・ 時頃 ・ cc に つ ・決まっていない い ・ cc て 授乳の間隔 所要時間 お や つ に つ い て 授乳の方法 ・ 時間おき ・ 分位 ・抱っこ ・決まっていない 今日これからの授乳時刻 午後 時 分頃 食べさせてはいけないもの 排気（げっぷ） 留意点 ・すぐ出る ・寝かせて ・なかなかでない ・その他 そのときは？ ① 時 分 頃 ※ その他（連絡事項があれば記入してください。） 午前 時 分頃 ② 時 分 頃
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