同志社大学修学特別支援奨学金 2016年度 願書 学生ID フリガナ 出 願 者 に 関 す る 事 項 受付番号 （大学使用欄） 生年月日 西暦 年 月 日生（満 歳） 男 電話番号 - 女 携帯電話 - - 氏名 〒 - 都道府県 現住所 ←・1年次生は2016年度春学期の成績を記入してください。 成績基準 累積ＧＰＡ 修得単位数 ・2～4年次生は2015年度終了時点の成績を記入して ↓□にチェックしてください。 日本学生支援機構奨学金 受給状況 ください。（2016年度の成績・修得単位は含みません） □ 受給中 （奨学生番号 ： 第一種 第二種 ） □ 緊急採用（第一種奨学金）に申請中 □ 応急採用（第二種奨学金）に申請中 ↓家族住所が出願者と同じ場合は「同上」と記入してください。 家 族 連 絡 先 〒 - 都道府県 〒 - 都道府県 電話番号 FAX 父 携帯 母 携帯 - - - - 緊急連絡先 - - 家族住所 その他連絡先 （被災等で現在の住所 が異なる場合記入） ↓今回の奨学金申請要件の対象となる家計支持者について、氏名の左欄に○印をしてください。 就 学 者 を 除 く 家 族 続柄 父 母 氏 名 年齢 続柄 本人 の 就 家 学 者 族 氏 名 年齢 同 一 家 計 家 計 急 変 事 由 現在の職業 私立 立 立 立 立 就職年月日 在職期間 学校名 同志社大学 学年 勤務先名 役職名 通学形態 自宅 ・ 自宅外 自宅 ・ 自宅外 自宅 ・ 自宅外 自宅 ・ 自宅外 自宅 ・ 自宅外 ←出願時点の学校名・学年 を記入してください。 家計急変事由発生年月日 西暦 年 月 日 ↓□にチェックしてください。 家計急変事由 □ 家計支持者が災害により死亡したため。（災害名： ） □ 家計支持者が災害による重度の後遺障がいにより就労不能になったため。（災害名： ） □ 家計支持者が居住する住宅が災害等により半壊以上の被害を受けたため。（災害名： ） □ 家計支持者が不慮の事故等により死亡したため。 □ 家計支持者が不慮の事故等による重度の後遺障がいにより就労不能になったため。 ↓特別控除事項については、該当する場合のみ記入し、証明書を必ず添付してください。必要事項の記入および指定された証明書の提出がある場合のみ、所得金額からの控除を受けることができます。 特 別 控 除 事 項 母 子 ・ 父 子 家 庭 種 別 生別 ・ 死別 時 期 年 遺族年金 児童扶養手当 心 月 身 該当者氏名 本人との続柄 障がい者手帳 等 級 障 有 ・ 無 円／月 害 障がい者年金 ・手当 有 ・ 無 円／月 家計支持者別居 該当者氏名 長 期 本人との続柄 療 有 ・ 無 疾病期間 年 月～ 養 級 療養区分 入院 ・ 自宅 原 該当者氏名 有 ・ 無 爆 円/月 被 本人との続柄 爆 被爆者手帳 有 ・ 無 有 ・ 無 該当者氏名 要 介 護 本人との続柄 者 が い 介護保険被保険者証 有 ・ 無 る 場 要介護等級 合 級 上記チェック項目についての補足説明、事由発生後の家庭状況、奨学金の必要性、家屋等の損壊及び被害状況（全壊・半壊等）を詳細に記入してください。 出 願 理 由 同志社大学長 様 願書の記載事項に相違有りません。ここに関係書類を添えて上記のとおり奨学金を出願いたします。 本人（自署・押印） ※ご記入いただいた情報は奨学金業務のために使用し、その他の目的には使用しません。 20 年 月 日 印
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