Bitte vorhandene Unterlagen mitgeben oder besser faxen!

Anmeldefax für dringliche Patienten Rheumatologie
Praxis Dres. Sensse – Fax 05371-990592
Patientendaten
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Zuweisender Arzt
Name /Adresse
Telefon
Deutlicher Praxisstempel reicht
Schätzen Sie die Vorstellung als sehr dringlich ein?
 ja
nein
 Abklärung Arthritis
 geschwollene Gelenke
 ja
 nein
 chronischer Rückenschmerz
mit Beginn vor dem 45. Lj
 HLAB-27 pos
 ja
 ja
 nein
 nein
 Sturzsenkung / CRP > 50
 Muskelknetschmerz OA/OS
 Gewichtsabnahme, Fatigue oder Depressivität
 Schmerzbeginn unter 14 Tagen
 ja
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein
 nein
 nein
 Biologikatherapie
 Unterlagen vorhanden (letzter Brief,
Brief der Diagnosestellung)
 ja
 ja
 nein
 nein
oder
 Abklärung Spondyloarthritis
oder
 Abklärung PMR
oder
 Übernahme bei
Wegfall des
Vorbehandlers
oder
 Abklärung andere Verdachtsdiagnose
 Symptomdauer
 Alter des Patienten
 CRP / BSG
Bitte vorhandene Unterlagen mitgeben oder besser faxen!