Anmeldefax für dringliche Patienten Rheumatologie Praxis Dres. Sensse – Fax 05371-990592 Patientendaten Name und Vorname: Telefon: Bitte deutlich schreiben! Zuweisender Arzt Name /Adresse Telefon Deutlicher Praxisstempel reicht Schätzen Sie die Vorstellung als sehr dringlich ein? ja nein Abklärung Arthritis geschwollene Gelenke ja nein chronischer Rückenschmerz mit Beginn vor dem 45. Lj HLAB-27 pos ja ja nein nein Sturzsenkung / CRP > 50 Muskelknetschmerz OA/OS Gewichtsabnahme, Fatigue oder Depressivität Schmerzbeginn unter 14 Tagen ja ja ja ja nein nein nein nein Biologikatherapie Unterlagen vorhanden (letzter Brief, Brief der Diagnosestellung) ja ja nein nein oder Abklärung Spondyloarthritis oder Abklärung PMR oder Übernahme bei Wegfall des Vorbehandlers oder Abklärung andere Verdachtsdiagnose Symptomdauer Alter des Patienten CRP / BSG Bitte vorhandene Unterlagen mitgeben oder besser faxen!
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