Überweisung Kinderkardiologische Abklärung Prof. Dr. med. Joëlle Günthard & Dr. med. Susanne Navarini-Meury an e Ga e a el elefon Fax: +41 61 279 98 23 . nderher ra . h Email: [email protected] Angaben zum Patienten Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht (.) M (.) F Strasse, Nr. PLZ, Ort Land Telefon Email Anmeldungsweg (.) otfall telefon h anmelden tte Bitte Patient aufbieten (.) Patient meldet sich für Termin Fragestellung / Auftrag Datum Stempel und Unterschrift des Zuweisers
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