Velpker SV An der Prügeleiche 38458 Velpke Tel. 05364-7275 E-Mail: [email protected] Internet: www.velpker-sv.de Kursanmeldung Kurs: ZUMBA gold (Anfänger und Junggebliebene) Datum des Kursbeginns: 20. Oktober 2016 Letzter Kurstermin (voraussichtlich): 08. Dezember 2016 Tag: Donnerstag Zeit: 11:15 bis 12:15 Uhr Kosten: 65,00 € Ort: Gymnastikraum am Sportplatz (An der Prügeleiche, 38458 Velpke) Leitung: Stefan Jähne (DTB-Dance Trainer und lizenzierter ZUMBA-Instructor) Name: _______________________________ Vorname _______________________________ Straße:_______________________________________________________________________ Postleitzahl/Ort ____________________________________ Geburtsdatum ____________________ Telefon _______________________________ Handy ______________________________________ E-Mail ______________________________________________________________ Ort, Datum ______________________________________ Unterschrift ________________________________________ (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreter) SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige den Velpker Sportverein 1928 e.V. die Kursgebühr in Höhe von €................... von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Velpker Sportverein 1928 e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Velpker Sportverein 1928 e.V., An der Prügeleiche 2, 38458 Velpke IBAN: DE42 271 900 82 0590 862 000 BIC: GENODEF1HMS Gläubiger-Identifikationsnummer: DE93ZZZ00000056010 Mandatsreferenz: Hip-Hop………….. (Wird vom Verein eingetragen) Kontoinhaber: _________________________________________________________ Anschrift: _____________________________________________________________________________________________ IBAN (22-stellig) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ BIC _________________________________________________________ Kreditinstitut _____________________________________________________________________ Ort, Datum ______________________________________ Unterschrift ________________________________________ (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreter) Bitte senden Sie die Anmeldung bis zum 14.10.2016 an den Trainer: Stefan Jähne – Neues Feld 12, 38442 Wolfsburg
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