ANMELDUNG Hiermit melde ich mein Kind Name: ...................................... Vorname: ...................................... Geb.-Datum: ...................................... Konfession: ...................................... Anschrift: ........................................................................................................ ........................................................................................................ Telefon: ...................................... Notrufnummer(n): ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... E-Mail: ...................................... Krankenversichert bei: …............................ Haftpflichtversichert bei: …............................ zur „“Kinderbibelnacht“ vom 16.09 bis 17.09.2016 an. Schule: ……………………………………………… Rollstuhlfahrer: (zutreffendes bitte ankreuzen) ja nein Mein Kind benötigt Medikamente (zutreffendes bitte ankreuzen) nein ja, ich füge eine Aufgabenübertragung, im Bezug auf Medikamente in der Tagespflege, sowie eine ärztliche Verordnung bei Mein Kind ist gegen Tetanus geimpft? ja nein Mein Kind darf alles essen/ trinken? ja nein (siehe nächste Seite) Besondere Anmerkungen (z.B. Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Allergien, Ängste etc.) Benötigte Hilfestellung und Pflege (ggfs. eigenes Blatt zufügen!) Besondere Anmerkungen (z.B. Freundschaften mit weiteren teilnehmenden Kindern etc.) Ich erkläre hiermit, dass mein Kind frei von ansteckenden Krankheiten und in der Lage ist, in der Gemeinschaft zu leben, sowie Aktivitäten, ggf. nach Absprache, zu betreiben. Bei Verdacht oder Feststellung einer Kinderkrankheit oder anderen ansteckenden Krankheit sowie Läusebefall, werde ich mein Kind nicht zur Kinderbibelnacht bringen. Ich nehme zur Kenntnis, dass bei mutwillig verursachten Schäden, der/die Teilnehmende bzw. der/die Erziehungsberechtigte selbst die Haftung übernimmt. Ich nehme zur Kenntnis, dass für abhanden gekommene oder verlorene Gegenstände der Teilnehmenden keine Haftung übernommen wird. Bitte geben Sie ihren Kindern keine wertvollen Gegenstände (Smartphones etc.) mit, bzw. sprechen dies ab. Ich bin damit einverstanden, dass Film- und Fotoaufnahmen, auf denen mein Kind erkennbar ist und die im Rahmen der Veranstaltung angefertigt werden, zum Zweck der Öffentlichkeitsarbeit (Flyer, Internet und Presse, sonstige Dokumentationen) der Evangelischen Kirchengemeinde Neunkirchen verwendet werden dürfen. Namen von Kindern und Jugendlichen werden nicht genannt. ...................................................................... Ort u. Datum ...................................................................... Unterschrift des teilnehmenden Kindes ...................................................................... ...................................................................... Name der Erziehungsberechtigten Unterschrift der Erziehungsberechtigten (Bei der Unterschrift von nur einem Elternteil, bestätigt der/ die Unterzeichnende mit seiner Unterschrift, dass der ggf. weitere Sorgeberechtigte mit der Teilnahme des Kindes an der Ferienmaßnahme einverstanden ist.) Die Mitarbeitenden der Evangelischen Kirchengemeinde Neunkirchen versichern den vertraulichen Umgang mit Ihren persönlichen Daten. Medikamentengabe Aufgabenübertragung an folgende Personen Name des Kindes Medikament (Name der Arznei) Verabreichung Art der Anwendung (Auftragen, Schlucken, etc.) Dosierung (Welche Menge pro Einnahme) Zeitliche Vorgabe (Wann und wie häufig pro Tag?) Wechselwirkungen (Was ist zu beachten?) Ärztliche Verordnung liegt vor Name des Arztes Telefonnummer des Arztes Ort derLagerung (grundsätzlich nicht über 25° C) Besondere Hinweise Zeitraum der Übertragung 16. + 17.09.2016 Der Name des Kindes ist auf dem Medikament vermerkt!! Datum und Unterschrift Sorgeberechtigte Datum und Unterschrift Tagespflegperson Datum und Unterschrift Tagespflegperson
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