常務理事 課長 課長補佐 係長 担当者 健康保険 被保険者区分変更届 平成 ① 年 月 日提出 観光産業健康保険組合 受付日付印 事業所記号 〒 － 提 事業所 出 所在地 者 記 事業所 入 名 称 欄 社会保険労務士の提出代行者 事業主 氏 名 ㊞ 電話番号 （ ② 被 保 険 者 1 氏 名 被保険者 証の番号 １． 一般 ２． 短時間労働者（3/4未満） ④ 変更 氏 名 被保険者 証の番号 氏 名 被保険者 証の番号 （氏） 年 年 月 日 月 月 日 月 日 月 日 月 日 備 日 考 年月日 平成 ③生 年 月 日 （名） ⑤ 変更 7 年 ５．昭和 ７．平成 年 （氏） 月 備 日 考 年月日 平成 （フリガナ） １． 一般 ２． 短時間労働者（3/4未満） ④ 変更 氏 名 被保険者 証の番号 ③生 年 月 日 （名） ５．昭和 ７．平成 年 ⑤ 変更 7 年 年月日 平成 （フリガナ） （氏） 月 備 日 考 ③生 年 月 日 （名） ５．昭和 ７．平成 年 （フリガナ） 住 所 〒 １． 一般 ２． 短時間労働者（3/4未満） ④ 変更 ② 5 7 住 所 〒 後区分 被 保 険 者 ５．昭和 ７．平成 （フリガナ） ② 4 ⑤ 変更 （フリガナ） １． 一般 ２． 短時間労働者（3/4未満） ④ 変更 後区分 被 保 険 者 年 月 日 （フリガナ） ② 3 ③生 （名） 住 所 〒 後区分 被 保 険 者 （氏） （フリガナ） ② 2 （フリガナ） 住 所 〒 後区分 被 保 険 者 ㊞ ） 氏 名 被保険者 証の番号 ⑤ 変更 7 年 年月日 平成 （フリガナ） （氏） 月 備 日 考 ③生 年 月 日 （名） ５．昭和 ７．平成 年 （フリガナ） 住 所 〒 ④ 変更 後区分 １． 一般 ２． 短時間労働者（3/4未満） ⑤ 変更 7 年月日 平成 年 月 備 日 考 こ の 届 出 書 は 、 ｢特 定 適 用 事 業 所 ｣に お け る 被 保 険 者 の 雇 用 形 態 が ｢通 常 の 労 働 者 ｣か ら 「 短 時 間 労 働 者 」 に 変 更 し た 場 合 、ま た は ｢短 時 間 労 働 者 ｣か ら ｢通 常 の 労 働 者 ｣に 変 更 し た 場 合 に 提 出 し て い た だ く も の で す 。 ・ 「短時間労働者」とは、厚生年金法第 12 条 5 号及び健康保険法第 3 条 1 項第 9 号に規定され、 「短時間労働者の雇用管理の改善等に関する法律」第 2 条に規定する「通常の労働者」の 1 週間の所定労働時間の 4 分の 3 未満である同条に規定する短時間労働者又はその 1 月間の所定労働日数が同一の事 業所に使用される通常の労働者の 1 月間の所定労働日数の 4 分の 3 未満に該当する短時間労働者のうち、以下全ての要件を満たす者をいいます。 1.週の所定労働時間が 20 時間以上であること。 2.雇用期間が 1 年以上見込まれること（雇用期間が 1 年未満であるが、雇用契約書等でその契約が更新される旨又は更新される場合がある旨明示されて いる場合を含む。 ） 3.賃金の月額が 88,000 円以上であること、但し、以下の①から④については除く。 ① 臨時に支払われる賃金（結婚手当等） ② １月を超える期間ごとに支払われる賃金（賞与等） ③ 所定労働時間外労働、休日労働及び深夜労働にたいして支払われる賃金（割増賃金等） ④ 最低賃金法において算入しないことを定める賃金（精皆勤手当、通勤手当及び家族手当） 4.学生でないこと 記入方法 提出者記入欄 ： 事業所番号は、新規適用時に付された番号(数字３桁)を記入してくだ さ い 。 事業主の押印は、署名（自筆）の場合は必要ありません。 ① ③生年月日 ：年号は該当する番号を○で囲んでください。生年月日は下図を参照し記入してください。 年 3. 昭 和 4. 平 成 ④変更区分 ９ ９ ９ 事業所記号 ６ ３ 月 ０ ５ 日 ０ ３ ：該当する番号を○で囲んでください。 短 時 間 労 働 者 が 正 社 員 に な っ た 場 合 は 、「 1.一 般 」 を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。 正 社 員 等 が 短 時 間 労 働 者 に な っ た 場 合 は 、「 2.短 時 間 労 働 者 (4 分 の 3 未 満 )」 を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。 ⑤変更年月日 ：雇用形態等の変更年月日を記入してください。
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