別記様式(第四号関係) 農業経営改善計画認定申請書 平成 年 月 日 三鷹市長 様 申請者 住 氏 所 名 年 ＜法人設立年月日 月 年 日生 月 （印） （ 歳） 日設立＞ 農業経営基盤強化促進法（昭和５５年法律第６５号）第１２条第１項の規定に基づき、 次の農業経営改善計画の認定を申請します。 農 業 経 営 改 善 計 画 ①目標とする経営類型 （ ） ②経営改善の方向の概要 作目・部門名 ③ 農 業 経 営 規 模 の 拡 大 に 関 す る 目 標 経営面積合計 (年間農業所得及び年間労働時間の現状及び目標) 現状 目標( 年) 年間農業所得 千円 千円 年間労働時間 時間 時間 現 状 目 標（ 年） 作付面積 作付面積 生産量 生産量 飼養頭数 飼養頭数 区分 ③ 農 業 経 営 規 模 の 拡 大 に 関 す る 目 標 所在地 地目 （市町村名） 状 現 状 生産量 目標（ 年） 目標（ 年） 生産量 所有地 借入地 作 目 作 業 作 目 作 業 作業受託面積 特定作業受託 作 業 受 託 作業受託面積 現 状 目標（ 年） 現 状 目標（ 年） 作業受託 単 換 農畜産物の 加工・販売 その他の関 連・附帯事 業 純 算 事業名 計 後 内 容 形式、性能、規模及びその台数 現 状 目標（ 年） 機械・施設名 ④ 生 産 方 式 の 合 理 化 の 目 標 現 機 械 ・ 施 設 現 農 用 地 の 作目・部門名 作 目 ・ 部 門 別 状 目標（ 年） 利 用 条 件 合 理 化 の 方 向 現 状 目標（ 年） 現 状 目標（ ⑤経営管理の合理化 の目標 ⑥農業従事の態様等 の改善の目標 経営改善の目標 ⑦ 目 標 を 達 成 す る た め に 取 る べ き 措 置 措 置 年） 氏 名 (法人経営にあっ 年齢 ては役員の氏名） 代表者との続柄 (法人経営にあ っては役職) 現 担当業務 状 見 年間農業従事 日数（日） 通 担当業務 し 年間農業従事 日数（日） （代表者） 参 考 経 営 の 構 成 雇 用 者 常時雇（年間） 臨時雇（年間） 実 人 数 現状 人 見通し 人 実 人 数 現状 人 見通し 人 延べ人数 現状 人 見通し 人 認定市町村名 （参考） 他市町村の認定状況 認定年月日 備考
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