記 載 例 別記様式第２号（第９条関係） 名寄市住宅改修等推進事業補助金交付申請書 年 名寄市長 加藤 剛士 月 日 住宅所有者 様 申請者 住所 名寄市○○条○○丁目○○番地 氏名 名寄 検査日程を確認するため電 話します。必ず記入。 太郎 印 ○ （電話 ） 名寄市住宅改修等推進事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、次のとおり補助金の 交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 記 １ 登記簿と同じ。同じ住所記入 改修工事等を行う住宅 （１）住宅の所在地 名寄市○○条○○丁目○○番地 （２）住宅の所有者 住 所 名寄市○○条○○丁目○○番地 氏 名 名寄 ２ 太郎 施工事業者（登録事業者） 改修工事等の施工業者 区分に○を記入 ○○工務店 ３ 事業区分及び改修工事等の内容 区 分（○を記入） ・住宅改修等事業 改修工事等の内容 い。 ４ 改修工事等に要する費用 ５ 事業予定期間 補助金交付申請額 ７ 添付書類 ・空き家バンク定住事業 改修工事（リフォーム）内容をできるだけ詳細に記入してくださ ※詳細に記入してください。 ６ ・移住定住事業 見積書の額と同額 ○○○○○○○円 【着 手】 年 月 日 着工日と完了（工事費支払い 【完 了】 年 月 日 日）予定日を記入 ２００，０００（又は１００，０００） 円 工事費が 100 万円以上だと 20 万円 50 万円～100 万円だと 10 万円 （１）住民票（転入される方については実績報告時までに提出） （２）市町村税の納税証明書（申請日より２週間以内に交付されたもの） （３）改修工事等を行う住宅の所有者が明らかとなる書類 （４）改修工事等の内容及び改修工事等に要する費用の積算基礎が明らかとなる書類 （５）補助事業の施工前の状況を撮影した写真 記 載 例 別記様式第４号（第 11 条関係） 名寄市住宅改修等推進事業補助金変更承認申請書 年 名寄市長 加藤 剛士 月 日 住宅所有者 様 交付決定通知書の年月 日・決定番号を記入 年 月 申請者 日付け名寄市指令経第 住所 名寄市○○条○○丁目○○番地 氏名 名寄 太郎 印 ○ 号をもって補助金の交付の決定を受け た改修工事等について、その内容を変更したいので、名寄市住宅改修等推進事業補助金交 付要綱第 11 条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。 記 変更の内容及び変更の理由 改修工事（リフォーム）内容の変更点と理由を記入してください。 （注）１ ２ 変更の内容及び変更の理由については、できるだけ詳しく記載すること。 改修工事等の内容及び改修工事等に要する費用の変更の場合は、変更後の内 容及び積算基礎が明らかとなる書類を添付すること。 記 載 例 別記様式第６号（第 13 条関係） 名寄市住宅改修等推進事業補助金実績報告書 年 申請書と同様。移住・空き 名寄市長 加藤 剛士 補助事業者 日・決定番号を記入 月 日 家バンク利用者は新住所 様 交付決定通知書の年月 年 月 日付け名寄市指令経第 住所 名寄市○○条○○丁目○○番地 氏名 名寄 太郎 印 ○ 号をもって補助金の交付の決定を受け た事業について、名寄市住宅改修等推進事業補助金交付要綱第 13 条の規定に基づき、実績 報告書を提出します。 上記住所・氏名と同様を 記載 １ 記 改修工事等を行った住宅 （１）住宅の所在地 名寄市○○条○○丁目○○番地 （２）住宅の所有者 住 所 名寄市○○条○○丁目○○番地 氏 名 名寄 太郎 工事内容を記載 ２ 改修工事等の内容 ３ 改修工事等に要する費用 ○○○○○ 円 ４ 交付対象経費 ○○○○○ 円 ５ 補助事業着手年月日 平成○○年○○月○○日 ６ 補助事業完了年月日 平成○○年○○月○○日 ７ 添付書類 工事費（税込）総額記入 工事費総額から消費税・対象外 経費を引いた額記入 工事開始日を記入 工事費を支払った日を記入 （１） 補助事業の施工中及び施工後のそれぞれの状況を撮影した写真等 （２） 施工業者に支払った改修工事等に係る支出証明書類 （３） 金融機関口座振込依頼書（別記様式第７号） （４） 住民票（第４条第２号ただし書きに規定する転入者） （５） その他市長が必要と認める書類 添付書類を忘れずに。 基本は（１）写真（２）領収書・銀行振込み写し（３）振込み依頼書 （４）住民票は移住者のみ （５）は特別に条件を付した時のみ
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