“婚活 in コンビナート”参加申し込み書

☆“婚活 in コンビナート”参加申し込み書☆　～　恋の化学反応　～
日　時：　平成28年11月 5日(土） 15時30分～19時（受付開始15時より）
会　場：　ブリック＆ウッドクラブ（所在地：市原市山口　電話0436-98-1330）
主催者：　市原市臨海部工場連絡会五井支部
旭硝子（株）、宇部興産（株）、ＫＨネオケム（株）、コスモ石油（株）
ＪＮＣ石油化学（株）、（株）千葉サンソセンター、デンカ（株）
日本曹達（株）、日立化成（株）、丸善石油化学（株）　（五十音順）
後　援：　市原市
※参加ご希望の方は、下記太枠内にご記入の上、丸善石油化学（株）千葉工場に郵送(10月23日消印有効）ください。
●参加資格　男性　市原市臨海部工場連絡会五井支部会員企業の社員（再婚希望者可）
女性　居住地・勤務先等不問（再婚希望者可）
○募集人員　男性30名　女性30名　計60名
○募集期間　平成28年9月23日（金）～平成28年10月23日（日）
○参加費　男性4,000円　女性2,000円
○送迎バス　当日は五井駅から会場まで送迎バスを運行いたします。
ＪＲ五井駅東口 → 小湊鉄道上総牛久駅 → 会　場
(14：15発）　（14：55発）　（15：15着）
※帰りは、終了後同ルートで運行いたします。
○その他　当日の服装は平服といたします。
平成　年　月　日
申込日
ふりがな
添付書類 □免許証　□その他（　）
性別
氏　名
※勤務先
生年月日
住　所
男　・　女
勤務先名称：
【男性のみ】
S ・　Ｈ
年
月
日
年　齢
〒
携帯電話
ＴＥＬ
自　宅
※いずれかに○をつけてください。
集合場所へ
１．送迎バス　（ＪＲ五井駅乗車　小湊鉄道上総牛久駅乗車）
の
２．自家用車
アクセス
３．その他
（　）
【添付書類】１　独身証明書（本籍地のある市区町村窓口で発行した証明書で、平成28年6月1日以降発行のもの）
２　写真付き身分証明書のコピー（運転免許証・パスポート・住基カード等いずれか一つ）
※
申し込みされる場合は、下記事項に同意の上、署名・押印願います。
(１）　当日は本人確認のため、運転免許証または写真付きの身分証明書等をご提示ください。
(２)　参加費につきましては、当日受付にて徴収いたしますので、釣銭のないようお願いいたします。
(３）　当婚活イベントに参加する場合、市原市臨海部工場連絡会五井支部（以後、市工連五井支部）に
重大な過失がある場合を除き、いかなる場合も市工連五井支部に責任を求めません。
(４）　当婚活イベントを通して交際する場合は、当事者間の責任によるものとし、当事者間でトラブルが
あった場合には、市工連五井支部に一切の責任を求めません。
(５)　自家用車で来場される方で、万が一飲酒された場合は代行（個人負担）でご帰宅をお願いいたします。
(６）　イベント申込者の個人情報は厳重に管理し、当婚活イベント以外には一切使用いたしません。
またイベント終了後、参加者の情報提供など一切のお問合せや要望は受け付けません。
(７）　応募者多数の場合は抽選となります。
(８)　参加決定後は、キャンセルのないようお願いいたします。
問い合わせ・郵送先
〒２９０－８５０３
署　名
印
＊署名は申込者本人の自署に限ります。
市原市五井南海岸３
丸善石油化学（株）千葉工場
総務課
TEL 080-1339-4721　【平日 8：30～17：00】
歳

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