平成
年
月
日
寄　附　申　込　書
学校法人東北文化学園大学
理事長　土屋　滋　殿
申込者
（団体）
㊞
下記のとおり寄附を申し込み致します。
記
寄附金額
（寄附する物件）
( 入金予定日
円
有
・
年
月
日 ）
※いずれかに☑を付し、有の場合は具体的に記載して下さい。
無
寄附の名称
使途指定の有無
寄附の目的
教育・研究の充実のため
寄附の条件
↓から選択してください。
・学校の指定
そ　の　他
（ ↓から選択してください。
）
・その他
担当部署
（本法人との関係）
卒業生
※　いずれかに☑を付してください。
（学校名
）
）
在学生・保護者 （学校名
教職員
申込団体
元教職員
一般個人
企業・法人・各種団体
（氏名等掲載）
ご寄附の受入れについては、ホームページ等に＜氏名、寄附金額等＞を
掲載させていただきます。
氏名等の掲載
申込者連絡先
氏名掲載可
匿名希望
※　いずれかに☑を付してください。
担当者名
〒
－
住　所
電　話
FAX･E-mail
電話
-
-
FAX
-
-
E-mail
（事務処理欄）
備　考
礼状
領収書
入金確認 財務経理部長 総務部長 企画調整課長
受付
領収書NO．　/
/
/
/
注）　法人税又は所得税法上の控除証明となる領収書は、ご記載のご住所、ご氏名宛て後日お送り致します。
注）　ご記入いただいた個人情報は、寄附金処理業務以外には使用いたしません。
/
/
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