（ 様 式 第 1-2） （表面） 肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー 肝炎治療受給者証（インターフェロン フリー治療）交付申請書 フリー 治療）交付申請書 平成 年 月 日 岩手県知事 様 申請者氏名 印 インターフェロンフリー治 療 の効 果 ・副 作 用 等 について説 明 を受 け、治 療 を受 けることに同 意 しました ので、肝 炎 治 療 受 給 者 証 （インターフェロンフリー治 療 ）の交 付 を申 請 します。 ふりがな 申 氏 名 生年月日 住 所 明 昭 大 平 〒 年 月 日 被保険者氏名 医 療 保 険 種 別 保 険 被 保 険 者 証 発 行 機 関 名 協・組・船・共・国・後 者 入 病 別 職 業 （電 話 請 加 性 男 女 ） 受 給 者 との 続 柄 被保険者証の 記 号 ・番 号 名 １．あり 本助成制度 利用歴 ２．なし 都道府県名（ 有効期間（平成 ） 年 月 受給者証番号（ 日～平成 医療機関又は薬局 名 称 所在地 名 称 所在地 名 称 所在地 名 称 所在地 保健所等 記入欄 添付資料： 診断書 受 給 者 の自 己 負 担 額 ： 階 層 区 分 （ 甲 ・ 乙 ） 申 請 者 が希 望 する有 効 期 間 始 期 ： 平 成 年 ） 年 月 日） 受 付 印 月 から （※診 断 書 記 載 月 の翌 月 及 び翌 々月 の初 日 を希 望 する場 合 ） 特記事項 申請書 同意書 診断書 （申 請 書 裏 ） (押 印 確 認 ) 住民票 健康保険証 所得が確認 の写し できる書類 押印確認 （注）助成を受けることができるのは、裏面の認定基準を満たした場合に限られますので、申請に当っ ては主治医等とよく御相談ください。 （裏面） 【認定基準】 １．Ｂ型慢性肝疾患 （１）インターフェロン治療について ＨＢｅ抗原陽性でかつＨＢＶ－ＤＮＡ陽性のＢ型慢性活動性肝炎でインターフェロン治療を行う 予 定 、又 は イ ン タ ー フ ェ ロ ン 治 療 実 施 中 の 者 の う ち 、肝 が ん の 合 併 の な い も の（ た だ し 、ペ グ イ ン タ ー フ ェ ロ ン 製 剤 を 用 い る 治 療 に 限 っ て は 、 Ｈ Ｂ ｅ 抗 原 陰 性 の Ｂ 型 慢 性 活 動 性 肝 炎 も 対 象 と す る 。） ※ 上記において２回目の助成を受けることができるのは、これまでにペグインターフェロン製剤 による治療を受けたことがない者が同製剤による治療を受ける場合とする。 （２）核酸アナログ製剤治療について Ｂ型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたＢ型慢性肝疾患で核酸アナログ製剤治 療を行う予定、又は核酸アナログ製剤治療実施中の者 ２．Ｃ型慢性肝疾患 （１）インターフェロン単剤治療並びにインターフェロン及びリバビリン併用治療について Ｈ Ｃ Ｖ － Ｒ Ｎ Ａ 陽 性 の Ｃ 型 慢 性 肝 炎 又 は Ｃ 型 代 償 性 肝 硬 変 で イ ン タ ー フ ェ ロ ン 治 療 を 行 う 予 定 、又 はインターフェロン治療実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの。 ※１ 上 記 に つ い て は 、２ .（ ２ ）に 係 る 治 療 歴 の あ る 場 合 、副 作 用 等 の 事 由 に よ り 十 分 量 の 24 週 治 療 が 行 わ れ な か っ た も の に 限 る 。 ま た 、 ２ .（ ３ ） に 係 る 治 療 歴 の な い も の と す る 。 ※２ 上 記 に お い て ２ 回 目 の 助 成 を 受 け る こ と が で き る の は 、以 下 の ① 、② の い ず れ に も 該 当 し な い 場合とする。 ① これまでの治療において、十分量のペグインターフェロン及びリバビリン併用療法による 48 週 投 与 を 行 っ た が 、 36 週 目 ま で に Ｈ Ｃ Ｖ － Ｒ Ｎ Ａ が 陰 性 化 し な か っ た ケ ー ス 。 ② こ れ ま で の 治 療 に お い て 、ペ グ イ ン タ ー フ ェ ロ ン 及 び リ バ ビ リ ン 併 用 療 法 に よ る 72 週 投 与 が行われたケース。 （２）ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤３剤併用療法について Ｈ Ｃ Ｖ － Ｒ Ｎ Ａ 陽 性 の Ｃ 型 慢 性 肝 炎 で 、ペ グ イ ン タ ー フ ェ ロ ン 、リ バ ビ リ ン 及 び プ ロ テ ア ー ゼ 阻 害 剤による３剤併用療法を行う予定、又は実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの。 ※１ 上 記 に つ い て は 、２ ． （ １ ）に 係 る 治 療 歴 の 有 無 を 問 わ な い 。た だ し 、２ .（ ３ ）に 係 る 治 療 歴 のないものとする。 ※２ 上 記 に つ い て 、原 則 1 回 の み の 助 成 と す る 。た だ し 、テ ラ プ レ ビ ル を 含 む ３ 剤 併 用 療 法 の 治 療 歴 が あ る 者 に つ い て は 、担 当 医 に よ り シ メ プ レ ビ ル を 用 い た 再 治 療 を 行 う こ と が 適 切 で あ る と 判 断される場合、改めて助成の対象とすることができる。 ※３ テ ラ プ レ ビ ル を 含 む ３ 剤 併 用 療 法 に つ い て は 、日 本 皮 膚 科 学 会 皮 膚 科 専 門 医（ 日 本 皮 膚 科 学 会 が 認 定 す る 専 門 医 主 研 修 施 設 又 は 研 修 施 設 に 勤 務 す る 者 に 限 る 。） と 連 携 し 、 日 本 肝 臓 学 会 肝 臓 専門医が常勤する医療機関での実施に限り助成対象とする。 （３）インターフェロンフリー治療について Ｈ Ｃ Ｖ － Ｒ Ｎ Ａ 陽 性 の Ｃ 型 慢 性 肝 炎 又 は Child-Pugh 分 類 Ａ の Ｃ 型 代 償 性 肝 硬 変 で 、 イ ン タ ー フ ェ ロンを含まない抗ウイルス療法を行う予定又は実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの。 ※１ 上 記 に つ い て は 、 １ 回 の み の 助 成 と す る 。 な お 、 ２ ．（ １ ） 及 び （ ２ ） に 係 る 治 療 歴 の 有 無 を 問わない。 ※２ 上記治療に対する助成の申請にあたっては、県が実施するインターフェロンフリー治療診断 書作成医師認定研修会を受講した医師が「肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書」を作成 すること。 肝炎インターフェロン治療経過等の情報の研究利用についての同意書 私が公費負担（肝炎治療特別促進事業）によって受けた肝炎インターフェロン治療に係る治療経過及 び結果について、診断書作成医療機関から岩手県に対して報告されることについて同意します。 平成 岩手県知事 年 月 様 氏名 ※ ※ 日 印 報告された内容は、厚生労働省肝炎等克服緊急対策研究事業の研究班が取りまとめを行います。 この報告内容の使用に当たっては、プライバシーの保護に十分配慮し、肝炎総合対策を推進する目 的以外に使用することはありません。また、個人が識別される情報の公表等は行いません。
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