Zustimmungserklärung und Versicherung an Eides statt

gem. Anlage 8
(zu § 32 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1)
Zustimmungserklärung und Versicherung an Eides statt
für die Kommunalwahlen am 11. September 2016 in der Samtgemeinde Hanstedt
Ich
Familienname:
Vorname:
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Geburtsdatum:
Geburtsort:
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Beruf oder Stand:
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Anschrift (Hauptwohnung)
Straße, Hausnummer: ......................................................................................................................................................................................................
Postleitzahl, Wohnort:
.......................................................................................................................................................................................................
stimme meiner Benennung als Bewerberin/Bewerber im Wahlvorschlag mit der Bezeichnung
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(Name der Partei/Kennwort der Wählergruppe/Einzelwahlvorschlag)
für die
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□
Wahl des Rates der Samtgemeinde Hanstedt
Wahl des Rates der Gemeinde …………………………………………………………
zu.
Ich versichere, dass ich gem. § 23 Abs. 1 Niedersächsisches Kommunalwahlgesetz (NKWG) für
keinen weiteren Wahlvorschlag für die oben genannte Wahl meine Zustimmung zur Benennung als
Bewerberin/Bewerber gegeben habe. Meine Zustimmung zur Benennung als Bewerberin/Bewerber im
Wahlvorschlag für eine andere Wahlart bleibt hiervon unberührt.
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den …................................. 2016
(Ort und Datum)
…..............…............................................................................................
(persönliche und handschriftliche Unterschrift)
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Versicherung an Eides statt zur Mitgliedschaft in einer anderen Partei
(nur von Bewerberinnen und Bewerbern in dem Wahlvorschlag einer Partei abzugeben)
Ich versichere in Kenntnis der Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt nach
den §§ 156 und 161 des Strafgesetzbuchs, dass ich nicht Mitglied in einer anderen als der den
Wahlvorschlag einreichenden Partei bin.
..............................................................,
den …................................. 2016
(Ort und Datum)
…..............…............................................................................................
(persönliche und handschriftliche Unterschrift)

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