様式１ 旭川市ごみステーション届出書（新規・変更・廃止） 平成 年 月 日 （宛先） 旭川市長 届出人氏名 住所・電話 電話 管理責任者氏名 届 出 欄 住所・電話 電話 町内会名 会 長 住所・電話 電話 旭川市ごみステーションの設置及び清潔保持等に関する指導要綱第5条第2項の規定に基づき 次のとおり届出します。 １ 届出の内容 ２ 見取図 3 □ 新規設置 □ 変更（移設等） □ 廃 止 ごみステーション№ ごみステーション№ （ ） （ ） 新規設置及び変更に係る，第７条に基づく所有者等の同意確認 □ 同意を得ました。 隣接者の同意 □有 ・ □不要 ※受 付 欄 ※処 理 欄 １ ごみステーションの設置場所を◎印で表示すること。 ２ 見取図は，住宅地図又は町内会見取図を添付すること。 ３ 新規設置及び変更の際は，第７条に基づく所有者等の同意を得てください。 ４ ※欄は，記入しないでください。 連絡先 旭川市クリーンセンター（電話36－2213） 旭川市東旭川町下兵村3番地の5
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