様式３ 共同住宅ごみ収集申込書兼所有者等届出書 平成 年 月 日 （宛先） 旭川市長 建築主等 住 所 氏 名（会社名） 電 話 印 （ ） 旭川市ごみステーションの設置及び清潔保持等に関する指導要綱第17条第1項の規定に基づき 次のとおりごみ収集を申込み，所有者等について届出します。 共同住宅ごみ処理及び ごみステーション設置 号 旭クセ 計画書の受付番号 名 称 住戸数 戸 建築物の名称・住所地 住 所 ごみ収集開始日 ごみステーションの 形状及び周辺の状況 平成 年 日 から 形 状： □鉄かご □ピット □物置 □ネット □その他（ ） 道路幅： 用 途 共同住宅の用途及び 所有者に関する事項 月 ｍ □ 分譲 歩道幅： ｍ □ 賃貸 所有者（賃貸の場合） 住 所 氏 名（会社名） 電 話 住 所 管理会社に関する事項 会 社 名 担 当 者 電話 住 所 管理人に関する事項 氏 名 勤務時間 電話 勤務日 （ 曜日～ 曜日） 勤務時間（ 時 分～ 時 分） 住 所 代理者に関する事項 （施行会社） 氏名（会社名） 担 当 者 ※受 付 欄 電話 ※処 理 欄 １ □欄には，該当するところに「ﾚ」を記入してください。 ２ ※欄は，記入しないでください。 ３ 記載事項に変更が生じたときは，その旨を届出してください。 連絡先 旭川市クリーンセンター（電話36－2213） 旭川市東旭川町下兵村3番地の5
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