カラス対策型ステーション及びごみ散乱防止用ネット貸与申込書

　様式第１号
カラス対策型ステーション及び
ごみ散乱防止用ネット　貸与申込書
平成　年　月　日
（宛先）　旭川市長
受付番号
町内会名
会長名
住所等
旭川市
電話番号
印　届出人氏名
住所等
旭川市
電話番号
旭川市カラス対策型ステーション及びごみ散乱防止用ネット貸与要綱第４条第１項の規定に基づ
き，次のとおり申込みます。
１申込み数
カラス対策型ステーション　個
ごみ散乱防止用ネット　枚
（内訳は下記のとおり）　２　管理責任者氏名　電話番号　－
３　添付書類　見取図（住宅地図・町内会図等）を添付願います。
・ステーション番号 No
・使用世帯数（概数）
・カラス対策型ステーション □（１２０×１２０×４５）
□（１２０×６０×４５）
□（９０×９０×６０）
□（その他　）
・ごみ散乱防止用ネット
□（３ｍ×３ｍ　鉛入　網目４㎜）
□（３ｍ×３ｍ　鉛入　網目２５㎜）
□（その他　）
・申請理由
□新規設置
□併設
□交換　（破損・盗難・その他　）
・ステーション番号 No
・使用世帯数（概数）
・カラス対策型ステーション □（１２０×１２０×４５）
□（１２０×６０×４５）
□（９０×９０×６０）
□（その他　）
・ごみ散乱防止用ネット
□（３ｍ×３ｍ　鉛入　網目４㎜）
□（３ｍ×３ｍ　鉛入　網目２５㎜）
□（その他　）
・申請理由
□新規設置
□併設
□交換　（破損・盗難・その他　）
・ステーション番号 No
・使用世帯数（概数）
・カラス対策型ステーション □（１２０×１２０×４５）
□（１２０×６０×４５）
□（９０×９０×６０）
□（その他　）
・ごみ散乱防止用ネット
□（３ｍ×３ｍ　鉛入　網目４㎜）
□（３ｍ×３ｍ　鉛入　網目２５㎜）
□（その他　）
・申請理由
□新規設置
□併設
□交換　（破損・盗難・その他　）
※申込み数が足りない場合は，本申込書をコピーして使用願います。

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