裏面にも記入箇所があります 成績説明請求願 太枠内に全て記入してください。 学部 ふ り が な 学籍番号 学生氏名 連絡先 電話： 曜日 《学生用》 ㊞ メール： 限・集中 科目名 教員名 出席状況： 試験・レポート提出状況； 回の授業のうち 回出席 この科目に関する成績について、具体的にどのようなことが疑問なのか、詳細かつ明確に書いてください。 添付資料があれば、この書類と同時に提出してください。 ※氏名欄への押印とシラバスの添付を忘れないこと シラバス以外の添付書類 枚 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 成績説明請求に対する回答書 所属・職 （※学生は以下には記入しないこと） 教員名 《教員用》 ㊞ 回答 -------------------------------------------------------------------切り取り線------------------------------------------------------------------- 成績説明請求願 ※申請日 申請控 平成 28 年 太枠内に全て記入してください。 月 《学生用》 日 ＜受付期間 … 9 月卒業対象者：9/16 ~ 9/20、左記以外の学生：9/27 ~ 9/30＞ 学籍番号 氏 科 目 名 教員名 受付印 名 この用紙に記入された個人情報は、成績評価の説明及び成績説明請求制度の評価のために利用します。回答が届い たら MERCAS 内の学生ポータル画面で通知します。本控を持って教務課窓口まで回答書を取りに来てください。 ＜成績説明請求チェック票＞ 成績説明請求をする前に、以下を満たしているかチェック（☑）してください。 ※全ての項目を満たしていない場合は、請求を受理できません。全ての項目にチェックが あり、一旦窓口で請求願を受け取っても、チェック自体が虚偽であった場合は、担当教 員により「請求内容が不適切」と判定されます。 □ 成績説明請求願の押印箇所に押印した。 □ 成績評価基準は、WEB シラバスや授業開始当初のオリエンテー ション等で確認している。（印刷したシラバスを添付） ※既に公表されている成績評価基準を問い合わせるのは不適切ですので、必ず事前 にシラバス等を確認してください。 □ 請求内容が成績交渉や要望になっていない。 ※「卒業のために F を D にして欲しい」、「奨学金の受給の関係で B 以上にしてほし い」、 「A 相当の評価だと思うが、どうして違うのか」といったような内容は受理で きません。 □ 記入内容に虚偽がない。 ※出席状況や試験・レポート提出状況の虚偽の申告は、担当教員のチェック等によ り発覚します。軽はずみな気持ちで記入しないよう、よく確認してください。 □ 剽窃防止の掲示内容を確認し、提出したレポートに剽窃行為が 無いことを前提とした上で成績説明請求を行う。 署 名 裏面にも記入箇所があります
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