提 出 書 類 業 務 名：沖縄県本庁舎壁面劣化調査業務 提出期限：平成28年９月20日（火）午後５時 （時間厳守） ア 一般競争入札参加資格登録申請書（別紙様式） イ 沖縄県土木建築部における平成27・28年度の入札参加資格適格合格通知書 ウ 6階以上の建物の壁面劣化調査等 に 関し直近５事業年度以内の実績を証す る書類 カ 情報システム又はＬＡＮ構築に関し直近２事業年度以内の営業実績を証する書 ※ウについては、直近５事業年度以内の営業実績を有していることが確認できるよう、 平成23年度からの受注実績を提出してください。 ※カについては、直近 2 事業年度以内の営業実績を有していることが確認できるよう、 平成22年度及び平成23年度の受注実績を提出してください。できれば公共団体に関係す る書類をお願いします。 一般競争入札参加資格登録申請書 平成 沖 縄 県 知 事 年 月 日 殿 申請者 郵便番号 住所又は所在地 名称又は商号 代表者職氏名 電話番号 印 沖縄県総務部管財課が実施する沖縄県本庁舎壁面劣化調査業務に係る一般競争入札に 参加したいので、別紙書類を添付のうえ一般競争入札参加資格者の登録を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 記 資格確認項目 (1)平成27・28年度沖縄県建設業者工事入札参加登録（建築関係コンサル）をしている はい ・ いいえ (2)過去５年以内に6階建て以上の建物の壁面劣化調査の実績を有すること はい ・ いいえ (3)地方自治法施行令第167条の４規定に該当しない はい ・ いいえ (4)地方自治法施行令第167条の４第２項により入札参加資格の制限を受けていない はい ・ いいえ (5)競争参加資格確認申請書等の提出期限の日から落札の時までの期間に指名停止を受けてい ない はい ・ いいえ (6)会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者（再認定を受けた者を除く） ではない はい ・ いいえ (7)警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する建設業者又はこれに準ずるものとして、 沖縄県発注工事等からの排除要請があり、当該状況が継続している者でないこと はい ・ いいえ ※１ ※２ (1)について「入札参加適格合格通知書」の写しを添付すること (2)について契約書の写し、内容等が確認できる書類を添付すること
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