（申込日年月日）こころ豊かな人づくり500人委員応募申込書ふりがな氏名性別生年月日男・女年月日生まれ（満歳） ※1 〒現住所職 TEL （）携帯（） E-mail： FAX（）会社員・公務員・団体職員・教育関係・医療関係・宗教関係・自営業業 ※いずれかに○をしてください。農業・漁業・林業・主婦(夫）・家事手伝い・無職・その他（）〒勤務先または学校名 ※2 TEL （） E-mail： FAX（）団体名等青少年育成活動及び地域（団体）活動等への参加状況 ※3 500人委員会修了の有無 ※4 応募理由活動期間役職目的及び会員数等有・無 500人委員会（）期修了 ※5 申込書記入上の注意事項 ※４ 500人委員会修了の有無 ※１年齢は、申し込み時点の満年齢を記入ください。・過去に500人委員会を修了されたことがある場合には、有に○をつけ、何期に修了されたかを（）内にお書きください。 ※２勤務先または学校名は、可能な範囲で記入してください。 ※５応募理由 ※３青少年育成活動及び地域(団体)活動等への参加状況・加入の有無、所属団体名、活動期間、役職等を記入してください。・本事業に応募した動機や抱負、自己ＰＲなどをお書きください。なお、この様式で書ききれない場合は、別紙を追加してください（様式は問いません）。・本申込書の「団体」には、小グループやサークル等を含みます。 ※６個人情報・「目的及び会員数等」の欄には、目的、会員数、活動地域の範囲などを簡単に記入してください（箇条書き）。・個人情報については、本事業に関する通知及び連絡等で使用します。それ以外の目的では使用しません。