お申込み期間は平成28年9月30（金）必着です。 記入事項は漏れなく、楷書ではっきり書いて下さい。 研修事務担当者： FAX ： 番号 電話番号 ： （ - ） - 研修事務担当者名は必ず記入して下さい。 確認事項等が生じた場合、連絡をするため。 研修生推薦書 兼 受講可否決定通知書（受講票） （この用紙を使用してFAXで合否を通知致します。） 東京都立多摩総合精神保健福祉センター所長 殿 平成28年 月 日 受講可否決定通知書をFAXにて送信致します。 受信を希望するFAX番号を記入して下さい。 事業所名 住 所 〒 - 所属長名 研修名、開催日は確認の上記入して下さい。研修会場は各研修ごと確認の上 チェックして下さい。 下記のとおり研修生を推薦します。 各研修ごとに応募して下さい。 記 研修名 日間) 開催日 平成 年 月 日( )～平成 年 月 日( )まで ( 会場：□多摩総合精神保健福祉センター／□東京自治会館（府中） ・会場 □八王子労政会館 ※研修実施会場の□にチェックをして下さい。 研 修 生 推 薦 第 研修会場は各研修ごと確認の上 チェックして下さい。 該当の資格及び職種等に○を付けてください。(複数可) 1 精神保健福祉士 8 医師 15 介護福祉士 各研修ごとに応募して下さい。 氏名（フリガナ） 所属 位 精神保健実務経験年数 推 所属 複数名記入の場合は、必 薦 氏名（フリガナ） ず推薦順位を記入 第 して下さい。 位 推 薦 第 位 可否 精神保健実務経験年数 所属 氏名（フリガナ） 精神保健実務経験年数 2 3 4 5 6 年目 7 社会福祉士 ワーカー・福祉職 生活支援員 職業支援員 就労支援員 事務 9 10 11 12 13 14 心理 保健師 看護師 教職員 作業療法士 16 17 18 19 20 ホームヘルパー 介護支援専門員 民生委員 ユーザー その他 (多摩総・ 研修係記入) ○＝受講できます。 ×＝受講できません。 サービス管理責任者 該当の資格及び職種等に○を付けてください。(複数可) ○＝受講できます。 1 精神保健福祉士 8 医師 15 介護福祉士 ×＝受講できません。 2 社会福祉士 9 心理 16 ホームヘルパー 経験年数の数え方は、△年目ですのでご注意して下さい。 3 ワーカー・福祉職 10 保健師 17 介護支援専門員 4 生活支援員 11 看護師 18 民生委員 以下の〈例〉を参考に記入して下さい。 5 職業支援員 12 教職員 19 ユーザー 6 就労支援員 13 作業療法士 20 その他 〈例〉 年目 7 事務 14 サービス管理責任者 就職した年＝１年目（0や0.5という書き方はしないで下さい） 該当の資格及び職種等に○を付けてください。(複数可) 就職した次の年＝２年目 1 精神保健福祉士 8 医師 15 介護福祉士 2 3 4 5 6 年目 7 社会福祉士 ワーカー・福祉職 生活支援員 職業支援員 就労支援員 事務 9 10 11 12 13 14 心理 保健師 看護師 教職員 作業療法士 16 17 18 19 20 ホームヘルパー 介護支援専門員 民生委員 ユーザー その他 ○＝受講できます。 ×＝受講できません。 サービス管理責任者 備孝 ※受講可否決定通知書は参加人数分コピーをとり、研修当日お持ちください。（受講票となります） ※研修会場には研修生用駐車場がありません。必ず公共交通機関をご利用ください。 〔連絡先〕東京都立多摩総合精神保健福祉センター広報援助課研修担当 電話 042（376）6580 FAX 042（376）6885
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