扶 被保険者証の 記号・番号 養 現 況 被 被保険者氏 名 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 4. 届 扶 養 者 生年月日 名 続柄 M・T・S・H ﾌﾘｶﾞﾅ － 年 月 日（ 才） 5. 無職であるが公的年金（遺族年金・障害年金も含む）を受給している 年金種別 年金額（年額） 年金種別 年金額（年額） その他 【 】 Ⅳ．被扶養者は被保険者と同居ですか別居ですか、該当する項目に○をつけ、必要事項をご記入ください 1. 同居している 同居されているご家族の中で、被保険者以上に収入がある方はいますか 【 いる ・ いない 】 2. Ⅰ．被保険者が扶養しなければならない理由、または扶養しなければならなくなった理由に○をつけてください 別居している 1. 中学生以下である 仕 送 額 月 円 2. 高校生・大学生・各種専門学校等の学生である 仕送方法 ａ．振り込み 3. 専業主婦である 被扶養者の住所 4. 仕事を退職したため 5. 雇用保険が支給終了となったため 【受給期間： 6. 年金受給額やパート等の収入が少ないため 7. 学校卒業後、現在就職活動中である 【 8. その他 【理由： 年 回送金 ｂ．郵送（書留など） 年額 ｃ．手渡し ＊別居先で同居されている方はいますか 【 いる（続柄： 年 月 日終了】 円 ） ・ いない 】 ⇒「いる」に○をされた方にお聞きします 同居されている方に収入はありますか 【 はい（年額 年 円） ・ いいえ 】 月卒業】 】 ※被扶養者の認定年月日は、組合窓口で手続きをされた日または郵便物等が健保組合に届いた日になります 認定年月日を遡るべき確固たる理由がある場合は、下記に希望される認定年月日と申請が遅れた理由、並び ⇒離別されていて子を扶養される場合は、養育費受給の有無・受給額等を記入してください ＊養育費受給の有無【 有 ・ 無 】 受給額（１ヶ月） に認定年月日をその日にする根拠となる証拠書（離職票・資格喪失証明書・雇用保険受給資格者証など）を 円 添付のうえ申請してください（申請が遅滞した理由によっては遡り認定できない場合があります） ＊ご希望の認定年月日： Ⅱ．被扶養者の健康保険の加入状況について該当する項目に○をつけてください 1. 国民健康保険に加入している 2. 健康保険・共済組合等の被保険者であった 【 年 月 日資格喪失】 3. 健康保険・共済組合等の被扶養者であった 【 年 月 日資格喪失】 4. 任意継続被保険者であった 5. 当健康保険組合の被扶養者である（扶養確認の該当者はこちらに○をつけてください） 6. その他 【 【 年 月 年 月 日 【申請が遅れた理由: 日資格喪失】 】 大阪港湾健康保険組合 理事長殿 】 記載内容に相違ありません 平成 Ⅲ．被扶養者の就労状況及び収入について該当する項目に○をつけ、必要事項をご記入ください 1. 無職無収入である 2. 最近まで働いていた 電話番号 － 電 話 番 号 － 住 所 － 日 － 被保険者氏名 年 月 日 退職年月日 年 月 印 日 ＊雇用保険の有無について ａ．有り 記載事項について確認しました ｂ．無し【理由： 3. 月 被保険者住所 勤務先 入社年月日 年 】 平成 年 月 日 現在も働いている ａ．パートやアルバイト ｂ．自営業 ｃ．その他（ 勤務先 電話番号 事業所名称 ） － － 事 業 主 名 住 所 入社年月日 月収入 年 月 円 日 勤務日数 日 勤務時間 時間 印
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