第１号様式（第６条関係） 病後児保育事業利用申請書兼状況調査票 糸魚川市長 様 年 月 日 病後児保育事業の利用について、次のとおり申請します。 利用の可否等の審査のため、市が所有する個人情報（住民基本台帳・課税台帳等）を閲覧 することに同意します。 申請者（保護者） 印 ○ （フリガナ） 氏 児 申 請 者 記 入 欄 童 名 生年月日 年 月 日( 歳 か月) 保育園、 幼稚園又 は学校名 緊急連絡先 住 所 氏 名 電 話 ※確実に連絡が 取れる順に記入 してください 希望 利用期間 病 糸魚川市 （児童との続柄 ① 電話番号（ （ 自 宅 ② ）← ○をつけてください 自 宅 ・ 携 帯 ・ 勤務先 ）← ○をつけてください ③ 電話番号（ （ 自 宅 年 ） ・ 携 帯 ・ 勤務先 電話番号（ （ ） 月 ） ） ・ 携 帯 ・ 勤務先 日～ 年 月 ）← ○をつけてください 日( 日間) 名 伝 染 の 危 険 性 １なし・２あり（ ） 保 育 上 の 注 意 １なし・２あり（ ） 指 示 事 項 飲 食 上 の 注 意 １なし・２あり（ ） 投 薬 上 の 注 意 １なし・２あり（ ） そ の 他 安 静 等 １なし・２あり（ ） 主 治 医 記 入 欄 診察の結果、この児童の病後児保育室利用について同意するとともに、上記のとおり指 示します。 年 月 日 主治医名 印
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