申請書類（記載例） 様式第１号（別表第２関係） 第 平成 岩手県知事 号 年 月 日 様 申請者 住所 名称 ○○ ○○ホテル株式会社 代表者氏名 ○○ ○○ 印 申請や報告の際に提出する書類は、全て同じ印鑑を使用してください。 ・法人事業者…代表者印（登記印） ・個人事業者…個人名の印（認印可） 外国人観光客等受入促進環境整備事業補助金交付申請書 外国人観光客等受入促進環境整備事業について、補助金の交付を受けたいので、岩手 県補助金交付規則第４条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 補助金申請額 500,000 円 申請書類（記載例）Wi-Fi 等の無料公衆無線 LAN の整備 【外国人観光客用の宿泊施設等】 様式第２号（別表第２関係） 事業計画書（事業実績書） １ 申請者名 ○○ホテル株式会社 外国人観光客の受入促進環境を整備する次の各号に該当する 事業 １ ICT 環境整備 (１) Wi-Fi 等の無料公衆無線 LAN の整備 （※外国人観光客が無料かつ容易に公衆無線 LAN 環境 を利用できるようにすること） (２) SIM カード（携帯電話端末等からの電気通信役務を 提供する電気通信事業者との間で当該役務の提供を内 容とする契約を締結している者を特定するための情報 を記録した電磁的記録媒体）自動販売機の整備 ２ 外国語表示の整備等 (１) 外国語表示の整備 (２) 外国語ホームページの整備 (３) 外国語パンフレット等の整備 (４) 外国語番組放映の整備 (５) 海外カード決済の整備 (６) 外貨両替機の整備 (７) 免税店の整備 ２ 事業の区分 (８) その他外国人観光客の受入促進環境を整備する事業 ３ トイレ環境整備 (1) 和式トイレの洋式化（温水洗浄便座を含む） (2) 既存洋式トイレの機能拡充で、外国人観光客の受入促 進の環境整備と知事が認めるもの （※客室内のトイレ環境整備は対象外とする。） （注）１ 申請は１から３までのいずれか一つに限る。ただし、 追加申請の場合等において知事が必要と認める場合 はこの限りでない。 ２ ２の(１)から(３)で使用する外国語のうち少なく とも一つは、台湾において用いられる中国語（繁体字） とする。 ３ ２の(４)の番組のうち少なくとも一つは、台湾にお いて放映されている番組が視聴できるようにするも のとする。 ４ ２の(６)は、台湾ドルを両替することができる機器 とすること。 ５ ３の温水洗浄便座設置の場合は、使用方法の表示 （多言語版）を必須とする。 ３ 事業実施期間 平成 28 年９月 13 日 ～ 平成 28 年 9 月 30 日 (１) 海外からの団体旅行客を定期的に 受け入れている ／ 受け入れていない 外国人観光客の受 ４ 入 (２) 海外からの個人旅行客を 受け入れている ／ 受け入れていない 平成○年度 △△名（うち台湾 ○○名） 平成○年度 ○○名（うち台湾 ○○名） 外国人観光客の受 平成○年度 □□名（うち台湾 ○○名） ５ 入実績又は計画 （直近３箇年程度） ※台湾からの実績（又は計画）について、かっこ等で再 掲すること。 これまで当社では、外国人観光客誘致のために○○に積 極的に取り組んできた。 平成○○年には過去最高の○○年の外国人観光客が宿泊 外国人観光客誘致 したが、～○○～である。 について、事業実施 そのため、客室に無料 Wi-Fi 設備導入し、外国人観光客 ６ により期待される の受入促進環境を向上させるともに、主に台湾の旅行会 効果・目標 社に積極的に PR し旅行商品造成を図り、年間△△人の外 国人観光客を増加することを目標とする。 詳細に記載願います。 全客室のうち○○室に無料 Wi-Fi 設備を導入する。 必要経費は、工事費△△円、□□費○○円…。 詳細は別紙のとおり。 ※ 詳細に記載願います。 補助金では、その制度上、消費税分を各補助 事業者へ支払うことができません。そのため、 ７ 事業の具体的内容 事業費は、消費税を含まない形で申請をお願い します。 （全ての積算は、消費税抜きの数字でお 願いします。内税の場合には、1.08 で割り戻し て、税抜きの価格にて積算してください。 ） 本事業にかかる連絡先 部署 ：○○課 氏名：○○ ＴＥＬ：○○○－○○○－○○○○ ＦＡＸ：○○○－○○○－○○○○ E-mail：○○＠○○○ ○○ 申請書類（記載例） 様式第３号（別表第２関係） 収支予算（決算）書 １ 収 入 （単位：円） 区 分 予算額（決算額） 岩手県補助金 500,000 自己資金 500,000 そ の 他 0 計 1,000,000 備 考 ※ 岩手県の補助金の額は、補助対象経費の 合計額（同一の経費に対して市町村等の補 助金の交付を受ける場合は、補助対象経費 の合計額から当該市町村等の補助金の額 を除いた額）の２分の１以内の額です。 ※ 市町村等の補助金の受給額は、 「その他」 蘭に記載してください。 ２ 支 出 （単位：円） 区 分 予算額（決算額） 積算内訳 Wi－Fi 設備導入 （20 客室分） ①ルーター 100,000×1＝100,000 ②ルーター管理ソフト 50,000×1＝50,000 ③ハブ 100,000×2＝200,000 ④無線ルーター 1,000,000 （アクセスポイント） 50,000×10＝500,000 ⑤工事費 100,000×1＝100,000 ⑥システム構築費 50,000×1＝50,000 計 1,000,000 ※ 補助金では、その制度上、消費税分を各補助 事業者へ支払うことができません。そのため、 事業費は、消費税を含まない形で申請をお願い します。 （全ての積算は、消費税抜きの数字でお 願いします。内税の場合には、1.08 で割り戻し て、税抜きの価格にて積算してください。 ） ※ 見積書を添付すること。 変更承認申請書（記載例）※申請内容に変更がある場合にのみ使用する様式です。 様式第４号（別表第２関係） 第 平成 岩手県知事 号 年 月 日 様 補助事業者 住所 ○○ 名称 ○○ホテル株式会社 代表者職氏名 ○○ ○○ 印 住所、名称等、様式第１号と同じ記載、同じ印鑑とすること。 外国人観光客等受入促進環境整備事業変更承認申請書 平成 年 月 日付け岩手県指令 第 号で補助金の交付決定の通知を受けた外 国人観光客等受入促進環境整備事業の実施について、下記のとおり変更したいので、岩 手県補助金交付規則第６条の規定により申請します。 記 １ 変更の内容 県から受領した、交付決定 通知書の日付、番号を記入 してください。 アクセスポイント数を、10 個から４個に変更。 ２ 変更の理由 当初の計画では、客室 20 室を Wi－Fi 対応するためにアクセスポイントは 10 個必 要だったが、アクセスポイントの配置を見直したところ、４個で十分であることが判 明したため。 ３ 内容変更に伴う補助金額の変更額及びその算出基礎等 別紙のとおり （注） 別紙は、様式第２号、様式第３号に変更前の額等を（ ）書きで上段に記入し て作成すること。 申請書類（記載例） 様式第５号（別表第２関係） 第 平成 岩手県知事 号 年 月 日 様 補助事業者 住所 ○○ 名称 ○○ホテル株式会社 代表者職氏名 ○○ ○○ 印 住所、名称等、様式第１号と同じ記載、同じ印鑑とすること。 外国人観光客等受入促進環境整備事業中止（廃止）承認申請書 平成 年 月 日付け岩手県指令 第 号で補助金の交付決定の通知を受けた外 国人観光客等受入促進環境整備事業の実施について、下記のとおり中止（廃止）したい ので、岩手県補助金交付規則第６条の規定により申請します。 県から受領した、交付決定 記 通知書の日付、番号を記入 １ 中止（廃止）の内容 してください。 ○○ホテル株式会社の Wi－Fi 整備 ２ 中止（廃止）の理由 ○○○○ 申請書類（記載例） 様式第６号（別表第２関係） 第 平成 岩手県知事 号 年 月 日 様 補助事業者 住所 ○○ 名称 ○○ホテル株式会社 代表者職氏名 ○○ ○○ 印 住所、名称等、様式第１号と同じ記載、同じ印鑑とすること。 外国人観光客等受入促進環境整備事業補助金請求書 平成 年 月 日付け岩手県指令 第 号で補助金の交付決定の通知を受けた外 国人観光客等受入促進環境整備事業補助金について、岩手県補助金交付規則第 13 条の 規定により申請します。 記 １ 補助金請求額 350,000 円 県から受領した、交付決定 通知書の日付、番号を記入 してください。 ２ 振込先 ○○銀行 ○○支店 普通預金 口座番号 ○○○○ 口座名義（カナ） ※ ○○○○ 補助金では、その制度上、消費税分を各補助 事業者へ支払うことができません。そのため、 事業費は、消費税を含まない形で申請をお願い します。 （全ての積算は、消費税抜きの数字でお 願いします。内税の場合には、1.08 で割り戻し て、税抜きの価格にて積算してください。 ） 申請書類（記載例） 様式第７号（別表第２関係） 第 平成 岩手県知事 号 年 月 日 様 補助事業者 住所 ○○ 名称 ○○ホテル株式会社 代表者職氏名 ○○ ○○ 印 住所、名称等、様式第１号と同じ記載、同じ印鑑とすること。 外国人観光客等受入促進環境整備事業補助金実績報告書 平成 年 月 日付け岩手県指令第 号で補助金の交付決定の通知を受けた外国 人観光客等受入促進環境整備事業が完了したので、岩手県補助金交付規則第 13 条第１ 項の規定により、関係書類を添えて報告します。 記 １ 補助金額 ２ 事業完了年月日 350,000 円 平成 28 年２月 26 日 県から受領した、交付決定 通知書の日付、番号を記入 してください。 取得財産等処分承認申請書（記載例）※要綱第７に基づき財産を処分する場合にのみ使用する様式です。 様式第８号（第７関係） 第 平成 岩手県知事 号 年 月 日 様 補助事業者 住所 ○○ 名称 ○○ホテル株式会社 代表者職氏名 ○○ ○○ 印 住所、名称等、様式第１号と同じ記載、同じ印鑑とすること。 取得財産等処分承認申請書 外国人観光客等受入促進環境整備事業補助金により取得した財産等を、次のとおり処 分したいので承認願います。 記 １ 品目及び取得年月日 ○○ ２ 取得価格及び時価 ○○円 ３ ○○年○月○日 （時価○○円） 処分の方法 交換 ４ 処分の理由 故障により、新しい機器と交換をするため 補助事業遂行状況報告書（記載例）※要綱第８に基づき補助事業の遂行状況を報告する場合に使用す る様式です。 様式第９号（第８関係） 第 平成 岩手県知事 号 年 月 日 様 補助事業者 住所 ○○ 名称 ○○ホテル株式会社 代表者職氏名 ○○ ○○ 印 住所、名称等、様式第１号と同じ記載、同じ印鑑とすること。 補助事業遂行状況報告書 外国人観光客等受入促進環境整備事業補助金交付要綱第８の規定により、平成○○年 ○月○日現在における補助事業の遂行状況を関係書類を添えて報告します。
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