Spett.le Comunità Comprensoriale di Salto-Sciliar Ufficio Personale Via Innsbruck 29 (4°piano, Amministrazione Centrale) I- 39100 Bolzano (BZ) An die Bezirksgemeinschaft Salten-Schlern Personalamt Innsbruckerstr. 29 (4. Stock, Zentralverwaltung) I- 39100 Bozen (BZ) DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI ED ESAMI OSSIA TRAMITE MOBILITÀ TRA ENTI PER L'OCCUPAZIONE DI SETTE POSTI A TEMPO INDETERMINATO - A TEMPO PIENO PER IL PROFILO PROFESSIONALE GESUCH UM ZULASSUNG ZUM ÖFFENTLICHEN WETTBEWERB NACH TITELN UND PRÜFUNGEN BZW. MOBILITÄT ZWISCHEN DEN KÖRPERSCHAFTEN FÜR DIE BESETZUNG VON SIEBEN UNBEFRISTETEN VOLLZEITSTELLEN FÜR DAS BERUFSBILD INFERMIERE/A PROFESSIONALE BERUFSKRANKENPFLEGER/IN DELLA VII°ter QUALIFICA FUNZIONALE DER VII.ter FUNKTIONSEBENE Autocertificazione ai sensi degli art. 46 e 47 DPR 445/2000 Eigenerklärung im Sinne der Art. 46 und 47 DPR 445/2000 (Si precisa che tutte le dichiarazioni contenute e rese nella presente domanda di ammissione, i documenti allegati e la firma sono soggette alle disposizioni di cui al DPR 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni e la falsità delle stesse è punita ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, cosí come previsto dall'art. 76 del DPR 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni). (Es wird darauf hingewiesen, dass alle die im vorliegenden Gesuch enthaltenen und abgegebenen Erklärungen, sowie die beigelegten Unterlagen und sowie die Unterschrift den Bestimmungen des DPR 445/2000 und nachf. Abänderungen und Ergänzungen unterliegen. Wahrheitswidrige Erklärungen werden im Sinne des Strafgesetzbuches und der einschlägigen Sondergesetze gemäß Art. 76 des DPR 445/2000 und nachfolgende Abänderungen und Ergänzungen strafrechtlich verfolgt). Il/La sottoscritto/a Der/Die Unterfertigte Cognome e nome – Nachname und Vorname __________________________________ __________________________________ Nato/a a – geboren in il - am _________________________________ ______________________ Residente a (CAP-Comune-Prov.) - wohnhaft in (PLZ-Gemeinde-Prov.) Via – Straße _________________________________ __________________________________ Indirizzo Email – Email-Adresse Numero Fax – Faxnummer/Numero telefono - Telefonnummer _________________________________ Cod. fiscale - Steuernummer oM ___________ n. - Nr. oF Sesso/Geschlecht chiede ersucht di essere ammesso/a alla suddetta procedura di concorso pubblico/mobilità tra enti e a tale scopo um Zulassung zu oben genannten Wettbewerbs- bzw. Mobilitätsverfahren. Zu diesem Zweck erklärt dichiara sotto la propria responsabilità, quanto segue: er/sie unter eigener Verantwortung Folgendes: PARTE A- DATI DELLA PERSONA 01 o o di essere cittadino/a italiano/a; di essere cittadino/a di un altro Stato membro dell’Unione Europea e cioè di: ABSCHNITT A – DATEN ZUR PERSON o o dass er/sie die italienische Staatsbürgerschaft besitzt; dass er/sie die Staatsbürgerschaft eines anderen Mitgliedstaates der EU besitzt und zwar: …....o di essere cittadino di uno Stato terzo e di essere familiare di un cittadino dell'Unione Europea e di essere titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente (art. 38, comma 1 d.lgs n. 165/2001) – indicare nella parte E (altre indicazioni) quale Stato terzo, lo stato di famiglia con il cittadino UE (dati precisi dello stesso), dati del documento di soggiorno ossia soggiorno permanente); …...o dass er/sie Drittstaatsangehöriger und Familienangehöriger eines EU-Bürgers ist und die Aufenthaltskarte oder das Recht auf Daueraufenthalt besitzt (Art. 38, Absatz 1 GvD Nr. 165/2001) – in Abschnitt E (weitere Angaben) angeben Angehöriger welchen Drittstaates, den Familienstatus zum EU-Bürger (genaue Daten desselben), Daten der Aufenthaltskarte oder des Daueraufenthaltes; …....o di essere cittadino di un Paese terzo e di essere titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (art. 38, comma 3bis d.lgs n. 165/2001) – indicare nella parte E (altre indicazioni) quale Stato terzo e dati del documento di soggiorno CE; …...o dass er/sie Drittstaatsangehöriger ist und die Rechtsstellung eines langfristigen Aufenthaltsberechtigten in der EG besitzt (Art. 38, Absatz 3bis GvD Nr. 165/2001) in Abschnitt E (weitere Angaben) angeben Angehöriger welchen Drittstaates und Daten zur langfristigen EG Aufenthaltsberechtigung; …....o di essere cittadino di un Paese terzo e essere titolare dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria (art. 38, comma 3bis d.lgs n. 165/2001) indicare nella parte E (altre indicazioni) quale Stato terzo e dati comprovati lo status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria; …...o dass er/sie Drittstaatsangehöriger mit Flüchtlingsstatus bzw. mit zuerkanntem subsidiären Schutz ist (Art. 38, Absatz 3bis GvD Nr. 165/2001) - in Abschnitt E (weitere Angaben) angeben Angehöriger welchen Drittstaates und Daten, welche den Flüchtlingsstatus bzw. den zuerkanntem subsidiären Schutz belegen; 02 o di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________; o di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per i seguenti o dass er/sie in den Wählerlisten der Gemeinde _________________________ eingetragen ist; o dass er/sie aus folgenden Gründen nicht in den Wählerlisten eingetragen ist: motivi: _____________________________________________________________________________________________________________ 03 o di non aver mai riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti; o o di aver riportato le seguenti condanne penali: o dass gegen ihn/sie folgende Strafurteile ausgesprochen wurden: Tipo di reato – Art des Vergehens dass er/sie nie strafrechtlich verurteilt wurde und nicht in Kenntnis ist, dass ein Strafverfahren gegen ihn/sie eingeleitet worden sind; Art. c.p. - Artikel St.G.B. data sentenza – Datum des Urteils _______________________________________________________________________________________________________________ 04 o di aver assolto gli obblighi militari / il servizio civile; Posto di servizio-Ente – Dienststelle – Körperschaft o dass er den abgeleistet hat; Militärdienst dal – vom / freiwilligen Zivildienst al bis zum _____________________________________________________________________________________________________________ o di non aver assolto gli obblighi militari / il servizio civile per il seguente motivo: o dass er den Militärdienst / Zivildienst aus folgenden Gründen nicht abgeleistet hat: ___________________________________________________________________________________________________ Anspruchsberechtigter des Militärs im Sinne des GVD Nr. 66/2010 zu sein und zwar als:______________________ o di essere avente diritto del militare ai sensi del D.Lgs. n. 66/2010 in qualità di:____________________________ 05 o di appartenere alla seguente categoria protetta ( invalido/a civile, invalido/a di lavoro, non vedente, sordomuto/a ): ______________________________________________ o folgender geschützten Personengruppe anzugehören (Zivilinvalide/in, Arbeitsinvalide/in, blind, taubstumm ): ______________________________________________ 06 o di essere in possesso dell’attestato di bilinguismo o dass er/sie im Besitz folgendes Zweisprachigkeitsnachweises ist: o o A o B o C o D o nessuno o für am 31.12.2001 im Dienst befindliches Personal Zweisprachigkeit „C“ und zusätzlich Sprachkurs laut Anlage 2, Art. 12 des Bereichsabkommens für das Personal des Landesgesundheitsdienstes vom 28.08.2001 Data di acquisizione: ______________________ 07 o di essere in possesso della patente di guida “_____”; Data di acquisizione: ______________________ 08 o A o B o C o D o kein o per il personale in servizio alla data 31.12.2001 attestato di conoscenza delle due lingue “C” e inoltre corso di cui all'allegato 2, art. 12 dell'accordo di comparto per il personale del Servizio sanitario Provinciale del 28.08.2001 Datum des Erwerbs: ___________________ o dass er/sie im Besitz des Führerscheins „______“ ist; Datum des Erwerbs: ___________________ o di non essere in possesso della patente di guida; o dass er/sie keinen Führerschein besitzt; o di non essere mai stato/a destituito/a, licenziato/a e di non essere decaduto/a dall'impiego presso Pubbliche Amministrazioni; o dass er/sie nie vom Dienst bei öffentlichen Verwaltungen enthoben bzw. entlassen wurde oder verfallen ist; 09 o di non essere in posizione di incompatibilità in base alle vigenti leggi; o dass keine Unvereinbarkeitsstellung geltenden Gesetze vorhanden ist; o che le comunicazioni potranno essere fatte al seguente indirizzo (in assenza di indicazione l‘indirizzo si intende quello di cui alla prima pagina della presente domanda): o dass alle Mitteilungen an folgende Adresse geschickt werden können (bei fehlendem Hinweis wird diejenige Adresse herangezogen, welche auf der ersten Seite dieses Vordrucks angegeben wurde): ____________________________ ___________ _____________________________________________ CAP-comune-provincia – PLZ-Gemeinde-Provinz im Via -Straße Sinne der n. - Nr. 10 o Di necessitare di ausili o tempi aggiuntivi per le prove d'esame in relazione allo specifico handicap (indicare quali) ________________________________________ o dass er/sie aufgrund seiner/ihrer spezifischen Behinderung Hilfsmittel oder mehr Zeit für die Prüfungsarbeit benötigt (bitte angeben was)_________________________________________ 11 o di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni di cui ai profili professionali; o dass er/sie für die Ausübung der Aufgaben körperlich geeignet ist; PARTE B- TITOLO DI STUDIO o ABSCHNITT B – STUDIENTITEL o dass er/sie im Besitz des folgenden Studien- und Spezialisierungstitels ist: di essere in possesso del seguente titolo di studio e di specializzazione: titolo di studio - Studientitel rilasciato dalla Scuola/Università - ausgestellt von der Schule/Universität - ( indicare denominazione e indirizzo Bezeichnung und Adresse angeben) _____________________________________________________________________________________________________________ nell’anno - im Jahr durata prevista dalla legge gesetzlich vorgesehene Dauer *Valutazione finale/punteggio finale *Endbewertung/Punktezahl *Nel caso che non viene indicato il punteggio finale, al candidato non vengono assegnati alcuni punti nella valutazione dei titoli *Wenn keine Endpunktezahl angegeben ist, werden dem Bewerber für die Titelbewertung keine Punkte zugeteilt. In caso di titoli di studio esteri indicazione del documento di riconoscimento: Bei ausländischen Studientitel Angabe der Anerkennungsurkunde: Eventuale titolo di specializzazione ** - Spezialisierungstitel ** ** Viene valutato solo se è un requisito necessario per l'ammissione al profilo professionale. ** Wird nur bewertet, wenn es sich um einen notwendigen Zulassungstitel zum Berufsbild handelt. rilasciato dalla Scuola/Università - ausgestellt von der Schule/Universität - (indicarne denominazione e indirizzo – Bezeichnung und Adresse angeben) _____________________________________________________________________________________________________________ nell’anno - im Jahr durata prevista dalla legge gesetzlich vorgesehene Dauer *Valutazione finale/punteggio finale *Endbewertung/Punktezahl *Nel caso che non viene indicato il punteggio finale, al candidato non vengono assegnati alcuni punti nella valutazione dei titoli *Wenn keine Endpunktezahl angegeben ist, werden dem Bewerber für die Titelbewertung keine Punkte zugeteilt. In caso di titoli di studio esteri indicazione del documento di riconoscimento: Bei ausländischen Studientitel Angabe der Anerkennungsurkunde: Solo per il profilo professionale di infermiere/a professionale (profilo professionale n. 64): indicazione dell'albo professionale e data dell'iscrizione nello stesso (e se presente il numero dell'iscrizione): Nur für das Berufsbild Berufskrankenpfleger (Berufsbild Nr. 64): Angabe des Berufsalbums und Datum der Eintragung in dasselbe (und wenn vorhanden Nummer der Eintragung): PARTE C – MOBILITÀ TRA ENTI ABSCHNITT C – MOBILITÄT ZWISCHEN KÖRPERSCHAFTEN o di essere attualmente dipendente di ruolo presso il seguente ente (indicare denominazione e indirizzo): ___________________________________________ nel profilo professionale di ______________________ ___________________________________________ della seguente qualifica funzionale: ________________ o dass er/sie zur Zeit Planstelleninhaber/in bei fogender Körperschaft (Bezeichung und Adresse angeben): ______________________________________________ ist im Berufsbild ______________________________________________ in der folgenden Funktionsebene: ___________________ PARTE D – TITOLI DI SERVIZIO ABSCHNITT D – DIENSTE o di avere prestato/di prestare attualmente servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni e/o ditte/enti private/i (escluso volontariato e tirocinio): o dass er/sie bei folgenden öffentlichen Körperschaften und/oder privatrechtlichen Firmen/Körperschaften gearbeitet hat/gegenwärtig angestellt ist (ausgeschlossen ehrenamtliche Tätigkeit und Praktika): (Indicare la Pubblica Amministrazione o ditte/enti privati presso la quale si ha prestato o si presta servizio, il profilo rivestito e la qualifica funzionale, la data di inizio e di fine servizio) Ente pubblico - Öffentliche Verwaltung Profilo prof.le e qualifica funz. Berufsbild und Funktionsebene Ditte/enti private/i Privatrechtliche Firmen/Körperschaften (indicare sede / Sitz angeben) Profilo prof.le . Berufsbild (Verzeichnis der öffentlichen Körperschaften bzw. der privatrechtlichen Firmen/Körperschaften bei denen der Dienst geleistet wird/wurde, mit Angabe des bekleideten Dienstranges, der Funktionsebene, Datum des Dienstantritts und des Dienstendes). Tempo pieno Vollzeit Parttime (%) Nr. Ore dal - vom Stunden g/T m/M a/J Nr. Tempo pieno Vollzeit Parttime (%) Nr. Ore Stunden Nr. dal - vom g/T m/M PUNTEGGIO/PUNKTEZAHL a/J al - bis zum g/T m/M a/ J al - bis zum g/T m/M a/ J PARTE E – ALTRE INDICAZIONI ABSCHNITT E – WEITERE ANGABEN Alla domanda viene allegata la seguente documentazione: o certificazione sull’appartenenza oppure aggregazione ad uno dei tre gruppi linguistici in originale in plico chiuso rilasciata dal tribunale competente, di data non anteriore a 6 mesi, e o Certificazione sull'avvenuto versamento della tassa di Euro 10,33 per la presente procedura di concorso/mobilità fra gli enti. Dem Gesuch beigelegt: werden folgende Bescheinigungen o Bescheinigung im Original über die Zugehörigkeit zu einer Sprachgruppe oder Angliederung an eine der drei Sprachgruppen in verschlossenem Kuvert, ausgestellt vom zuständigen Gericht, nicht älter als 6 Monate, und o Beleg über Einzahlung der Gebühr in Höhe von 10,33 Euro für das gegenständliche Wettbewerbsverfahren/Mobilität zwischen den Körperschaften. o di dichiarare inoltre quanto segue: o dass er/sie noch Folgendes erklärt: (indicare in modo chiaro eventuali altre circostanze o specificazioni ai punti di cui sopra della presente domanda che il candidato reputa utili ai fini di una più precisa valutazione della sua posizione) (eventuelle weitere Umstände oder Details zu den oben stehenden Aussagen angeben, welche von den Bewerbern für eine präzisere Bewertung der jeweiligen Stellung für nützlich erachtet werden) _____________________________________________________ __________________________________________________ ______________________________________________________ ___________________________________________________ ______________________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________ __________________________________________________________ Data - Datum Firma del/della dichiarante* - Unterschrift des/der Antragstellers/in* (in presenza del dipendente addetto - vor dem beauftragten Bediensteten) Confermo che la presente dichiarazione è stata firmata in mia presenza. Hiermit bestätige ich, dass die vorliegende Erklärung in meiner Gegenwart unterzeichnet worden ist. ________________________________ _________________________________________________ Data - Datum Firma del/della dipendente addetto/a - Unterschrift des/der beauftragten Bediensteten * Da apporsi in presenza dell/a dipendente addetto o, se ciò non è possibile, firmare ed allegare fotocopia del documento di identità valido. * Die Unterschrift muss in Anwesenheit des/der zuständigen Bediensteten angebracht werden. Sollte dies nicht möglich sein, so müssen die Bewerber das Gesuch unterzeichnen und eine Kopie des gültigen Identitätsausweises beilegen. PARTE F – PRIVACY ABSCHNITT F – DATENSCHUTZ Informativa dati personali ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. n. 196/2003 Informationsschreiben persönliche Daten im Sinne des Art. 13 des Legislativdekrets Nr. 196/2003 Desideriamo informarLa che il decreto legislativo 30.6.2003 n. 196, “Codice in materia di protezione dei dati personali”, prevede la tutela della riservatezza dei dati personali relativi a persone o altri soggetti. I dati personali sono raccolti e trattati da questa amministrazione esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali. Finalità del trattamento dei dati: I dati personali vengono raccolti e trattati nelle normali attività d’ufficio per l’adempimento di funzioni istituzionali, amministrative, contabili o per finalità strettamente correlate all’esercizio di poteri e facoltà riconosciute ai cittadini e agli amministratori. Wir informieren Sie, dass der „Datenschutzkodex“ laut Legislativdekret vom 30.6.2003, Nr. 196 den Schutz der Vertraulichkeit der Daten, welche Personen und andere Rechtssubjekte betreffen, vorsieht. Die personenbezogenen Daten werden von dieser Verwaltung ausschließlich zu institutionellen Zwecken gesammelt und verarbeitet. Zweck der Datenverarbeitung: Die personenbezogenen Daten werden im Rahmen der normalen Verwaltungstätigkeit gesammelt und verarbeitet und dienen der Wahrnehmung institutioneller, verwaltungstechnischer oder buchhalterischer Aufgaben bzw. für Zwecke, welche mit der Ausübung der den Bürgern und Verwaltern zuerkannten Rechte und Befugnisse zusammenhängen. Trattamento di dati sensibili e/o giudiziari: Se del caso il trattamento riguarda anche dati sensibili e/o giudiziari. Modalità del trattamento: I dati vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. Il conferimento dei dati: è obbligatorio. Non fornire i dati comporta che questa amministrazione non puó rispondere alle richieste presentate dagli interessati Verarbeitung von sensiblen und/oder Gerichtsdaten: Falls zutreffend, werden auch sensible und/oder Gerichtsdaten verarbeitet. Verarbeitungsmethode: Die Daten werden händisch und/oder mit Hilfe von elektronischen Rechnern verarbeitet, jedenfalls nach geeigneten Verfahren, welche die Sicherheit und Vertraulichkeit der Daten gewährleisten Die Mitteilung der Daten ist obligatorisch. ·richiedere la conferma dell'esistenza o meno dei dati che lo riguardano; Die fehlende Mitteilung der Daten hat zur Folge, dass Gesetzespflichten missachtet werden und/oder dass diese Verwaltung daran gehindert wird, den von den betroffenen Personen eingereichten Anträgen zu entsprechen. Die Daten können mitgeteilt werden allen Rechtssubjekten (Ämter, Körperschaften und Organe der öffentlichen Verwaltung, Betriebe und Einrichtungen), welche im Sinne der Bestimmungen verpflichtet sind, diese zu kennen, oder diese kennen dürfen, sowie jenen Personen, die Inhaber des Aktenzugriffsrechtes sind. Die Daten können vom Inhaber, von den Verantwortlichen, den Beauftragten für die Verarbeitung personenbezogener Daten und vom Systemverwalter dieser Verwaltung zur Kenntnis genommen werden. Die Daten werden im erlaubten Rahmen verbreitet. Vorbehaltlich anderslautender Bestimmungen sind die Rechte der betroffenen Person folgende (Art. 7 des Legislativdekrets Nr. 196/2003): ·die Bestätigung der Existenz der ihn betreffenden Daten zu beantragen; ·ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; ·die Mitteilung derselben in verständlicher Form; ·richiedere di conoscere l’origine dei dati personali, le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata se il trattamento è effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; ·die Auskunft über die Herkunft der personenbezogenen Daten, den Verarbeitungszweck und die –modalitäten, das angewandte System, falls die Daten elektronisch verarbeitet werden, zu beantragen; ·ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; ·zu verlangen, dass widerrechtlich verarbeitete Daten gelöscht, anonymisiert oder gesperrt werden; ·aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano; ·die Aktualisierung, die Berichtigung oder die Ergänzung der ihn betreffenden Daten zu verlangen; ·opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. ·sich der Datenverarbeitung aus legitimen Gründen zu widersetzen. Titolare del trattamento dei dati è questa amministrazione. II Responsabile che evade i reclami presentati ai sensi degli artt. 7 e seguenti del summenzionato decreto legislativo è: Rag. Josef Hermann Kalser (Segretario Generale della Comunità Comprensoriale di Salto-Sciliar) . Inhaber der Datenverarbeitung ist diese Verwaltung. Der Verantwortliche, welcher die gemäß Art. 7 und folgende des obgenannten Legislativdekrets eingereichten Beschwerden bearbeitet, ist: Rag. Josef Hermann Kalser (Generalsekretär der Bezirksgemeinschaft Salten-Schlern). I dati possono essere comunicati a tutti i soggetti (Uffici, Enti ed Organi della Pubblica Amministrazione, Aziende o Istituzioni) che, secondo le norme, sono tenuti a conoscerli o possono conoscerli, nonché ai soggetti che sono titolari del diritto di accesso. I dati possono essere conosciuti dal titolare, dai responsabili del trattamento, dagli incaricati del trattamento dei dati personali e dall’amministratore di sistema di questa amministrazione. I dati possono essere diffusi nei termini consentiti. Salve diverse disposizioni, i diritti dell'interessato sono (art. 7 del d.lgs. 196/2003): ________________________________ __________________________________________________________ Data - Datum Firma del/della dichiarante* - Unterschrift des/der Antragstellers/in* (in presenza del dipendente addetto - vor dem beauftragten Bediensteten) Confermo che la presente dichiarazione è stata firmata in mia presenza. Hiermit bestätige ich, dass die vorliegende Erklärung in meiner Gegenwart unterzeichnet worden ist. ________________________________ _________________________________________________ Data - Datum Firma del/della dipendente addetto/a - Unterschrift des/der beauftragten Bediensteten * Da apporsi in presenza dell/a dipendente addetto o, se ciò non è possibile, firmare ed allegare fotocopia del documento di identità valido. * Die Unterschrift muss in Anwesenheit des/der zuständigen Bediensteten angebracht werden. Sollte dies nicht möglich sein, so müssen die Bewerber das Gesuch unterzeichnen und eine Kopie des gültigen Identitätsausweises beilegen.
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