FRAGEBOGEN NADELEPILATION/ THERMOKOAGULATION ................................................................................................................................................................................. Vorname, Nachname ................................................................................................................................................................................. Strasse ................................................................................................................................................................................. PLZ, Ort ................................................................................................................................................................................. Telefon mobil Telefon Festnetz ................................................................................................................................................................................. e-mail geboren am: Wie haben sie zum ersten Mal von dermedis erfahren? Google U-Bahn, S-Bahn ................................................. Zeitung Familie/Freunde sonstiges ja Tragen Sie einen Herzschrittmacher? Neigen Sie verstärkt zu blauen Flecken oder Thrombosen? Haben oder hatten Sie einen behandlungspflichtigen Diabetes, Krebs oder leiden Sie unter Epilepsie? Haben Sie durch einen Arzt als bedenklich oder krankhaft festgestellte Hautauffälligkeiten oder nicht einwandfrei durch einen Arzt diagnostizierte Hauterscheinungen (Pigmente, Geschwulste)? Leiden Sie unter Hämophilie (Bluterkrankheit) oder nehmen Sie Blutgerinnungshemmer ein? Sind sie schwanger bzw. befinden Sie sich in der Stillzeit? Leiden Sie an einer Nickelallergie? Nehmen Sie momentan Medikamente oder haben Sie andere Krankheiten? Wurde bei Ihnen Hepatitis A/B oder HIV diagnostiziert? Sind sie an den zu behandelnden Arealen mit faltenunterspritzenden Materialen behandelt? nein
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