Pflegeüberleitungsbogen - evaltenzentrum

Pflegeüberleitung im Kreis Heinsberg
PFLEGEBEGRÜNDENDE
DIAGNOSEN
OP (evtl.)
Stand 04/2011
PATIENT / ADRESSETTE
Kontrakturen
nein
am:
ja, wo?
DECUBITUS / WUNDEN
nachts
Vorname
abends
(bei Schmerzpflastern u. ä. letzte Gabe/Wechsel angeben)
mittags
morgens
zuletzt verabreichte MEDIKATION
Name
ja
Decubitus
nein
Grad 1 = bleibende Hautrötung
Grad 2 = Blasenbildung / Erosion
Geb.-Datum
Grad 3 = tiefe Gewebszerstörung
Grad 4 = Nekrose / Knochenbeteiligung
Straße
Hautpflege mit:
Wohnort
Besonderheiten bei der Lagerung
ANGEHÖRIGE / BETREUER
ja
Patient lebt allein?
nein
ja
Pat. lagert sich ausreichend selbständig
nein
Angehörige
Lagerungshilfen
ja
nein
Tel.:
Spezialmatratzen
ja
nein
ges. Betreuer
WUNDE(N) bitte beschreiben (Lage, Größe, Grad I - IV, Versorgung mit …)
Hausarzt
oder Wunddokumentation mitgeben
Richterlicher Beschluss
Patientenverfügung
KOSTENTRÄGER
Krankenkasse:
Pflegeversicherung
1
2
MRSA, ESBL, Clostridien u.a.:
3
ALLG. KÖRPERPFLEGE / MOBILITÄT
genehmigte Stufe:
ja
Leistung / Höherstufung beantragt
nein
ja
bettlägerig
nein
Besiedlung/Infektion:
S
A
TÜ
VÜ
TF
"soll" Waschen
nein
ja, womit:
nein
ja, seit:
unbekannt
Lokalisation:
KOMMUNIKATION
HILFSMITTEL
nicht eingeschränkt
Pflegebett
Bad/Duschen
eingeschränkt
Nachtstuhl
Mundpflege
Abstrichkontrollen/Proben:
warum?
Kontinenzartikel
Rasieren/Haarpflege
Datum:
negativ
liegt noch nicht vor
positiv
AUSSCHEIDUNG
Zahnprothesen
An-/Auskleiden
Datum:
negativ
liegt noch nicht vor
positiv
letzter Stuhlgang:
Gehhilfe
Aufstehen/Zubettgehen
"ist"
Sanierung:
womit:
Stuhlinkontinenz
ja
Brille/Kontaktlinsen
Gehen
MRSA in der Vorgeschichte
nein
ja
unbekannt
Harninkontinenz
ja
Hörgerät
Transfer
Direkter Kontakt zu MRSA-Trägern in letzen 4 Wo.
nein
ja
unbekannt
Künstl. Darmausgang
ja
Sauerstoffgerät
Nahrungsaufnahme
Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den letzten 12 Mon.
nein
ja
unbekannt
Blasenkatheter
ja
Sonstige:
Arzneieinnahme
Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten
nein
ja
unbekannt
zw
nein
Schonkost
Sondenkost
örtlich
ja
zw
nein
Diabeteskost
Sonstiges:
zeitlich
ja
zw
nein
situativ
ja
zw
nein
ja
zw
nein
ja
zw
nein
zuletzt verabreichte PEG-Kost:
PEG :
kcal / Tag
Flüssigkeitsmenge:
ml/Tag
ml/h: Weg-/Hinlauftendenz
Tag/Nacht
Flussrate:
Tagesformabhängig
ja
vollst. Übernahme
ORIENTIERUNG
zur eigenen Person
Anleitung
pass. Kost
Schluckschutzhaltung
teilw. Übernahme
ERNÄHRUNG
Vollkost
selbständig
wenn ja, letzter Wechsel:
Besonderheiten bei Besiedlung/Infektion:
Anhalt für eine ansteckungsfähige Lungen-Tbc (§36 IfSG)
(bei erstmaliger Aufnahme in ein Alten-/Pflegeheim o. ä., Arztunterschrift erforderlich)
ja
nein
Unterschrift Ärztin/Arzt (Name)
BESONDERHEITEN (Allergie, ausgestellte Rezepte):
Datum
Einrichtung
Telefonnummer mit Durchwahl
Unterschrift Pflegekraft (Vor- und Zuname)