Skin-Rejuvenation: vaskuläre und pigmentierte

Einverständniserklärung
zur Behandlung mittels IPL-Systemen (vask.- & pigm. Läsionen)
Die IPL-Behandlung (IPL = Intensiviertes gepulstes Licht) ist eine Methode, um
sonnengeschädigte Haut zu behandeln. Übersteigerte UV-Licht-Aussetzung kann gefleckte/
ungleichmäßige Pigmentierungen, offene Poren, Sonnenflecken und geschädigte Blutgefäße zur
Folge haben.
Behandlungen mittels Photo-Rejuvenation können die medizinischen Ursachen für pigmentierte
und vaskuläre Läsionen nicht beheben. Ziel der Behandlung ist es, mit Hilfe der
Photo-Rejuvenation, die sich gegen Überpigmentierung, pigmentierte und vaskuläre Läsionen
wendet, Verbesserungen im Erscheinungsbild der Haut zu erreichen, genauer gesagt eine
Verbesserung der Hautfarbe, des Hauttons und der Porengröße.
Ich autorisiere hiermit dermedis und jeden von ihm benannten Assistenten (Vertreter), mich mit den
eigesetzten IPL-Systemen zu behandeln. Ich weiß, dass die Entfernung von Pigmentierungen und
erweiterten Gefäßen unter Umständen nicht zu 100% erfolgen kann und dass mehrere Behandlungen
notwendig
sein
können,
um
bestmögliche
Ergebnisse
zu
erzielen.
Dermedis hat mich über alternative Behandlungsmöglichkeiten informiert und ich weiß, dass die
Wahl anderer Behandlungsformen oder auch die Wahl, keine Behandlung durchzuführen, allein
bei mir liegt. Mir wurde erklärt, dass ein kosmetisches Verfahren gewisse Risiken birgt und in
diesem Fall die folgenden Risiken eingeschlossen, aber nicht auf diese begrenzt sind:
I. Beschwerden nach der Behandlung, wie lokale Schwellungen, Rötungen und leichte Müdigkeit.
2. Obwohl ungewöhnlich können nach einer IPL-Behandlung Hautbläschen oder ein leichter
Sonnenbrand auf der Hautoberfläche auftreten.
3. Vorübergehende Über- oder Unterpigmentierungen (Hyper- bzw. Hypopigmentierungen) können
auftreten, die im Normalfall in drei bis sechs Monaten wieder verschwinden.
4. Die Bildung eines Schorfs wenn doch sehr selten, wird im allgemeinen bis zu 10 Tagen nach
der Behandlung beobachtet.
Ich bin dazu bereit, den Nachbehandlungsempfehlungen des Behandlers zu folgen, um ein
bestmögliches Behandlungsergebnis zu gewährleisten. Ich habe weiterhin Kenntnis darüber, nach
der Behandlung für 48 Stunden intensive Hitze sowie für drei bis sechs Monate Sonnenbestrahlung
zu vermeiden und für sonnenexponierte Hautflächen ein Sonnenschutzmittel mit Lichtschutzfaktor
40 und höher zu verwenden. Andernfalls ist ein Auftreten von pigmentierten Hautflecken, Unteroder Überpigmentierung möglich.
Ich erkläre mich einverstanden, während des gesamten Behandlungszeitraums mit dermedis
zusammenzuarbeiten und mich an die genannten Empfehlungen zu halten. Ich bin mir darüber
bewusst, dass ein Mangel an Zusammenarbeit zu minderoptimalen Ergebnissen führen kann.
Hiermit bescheinige ich, dass ich alle Einwilligungsinformationen vollständig gelesen habe und ich
mit allen aufgeführten Maßnahmen und Bedingungen einverstanden bin. Ich bescheinige weiter,
dass ich die Möglichkeit hatte, Fragen zu stellen und diese Fragen auch zu meiner Zufriedenheit
beantwortet wurden. Ich habe die Behandlungsbedingungen und den Ablauf der Behandlung
vollständig verstanden.
Ich bestätige, dass ich die deutsche Sprache in Wort und Schrift beherrsche.
Eine Absage des Behandlungstermins ist bis max. 24 Stunden vor dem
Behandlungstermin kostenlos möglich. Bei Nichteinhaltung bzw. nicht frühzeitiger
Absage des vereinbarten Behandlungstermins erfolgt eine 100%ige Berechnung
der versäumten Behandlung.
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Unterschrift
Datum

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