Akne 2. Seite

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG AKNE
Ich autorisiere hiermit dermedis und jeden von ihm benannten Assistenten (Vertreter), mich mit dem
eingesetzten System zu behandeln. Ich wurde über die Kontraindikationen hinreichend befragt und
ausführlich aufgeklärt. Alle genannten Kontraindikationen treffen nicht auf mich zu. Dermedis hat
mich über alternative Behandlungsmöglichkeiten informiert und ich weiß, dass die Wahl anderer
Behandlungsformen oder auch die Wahl, keine Behandlung durchzuführen, allein bei mir liegt.
Behandlungen mittels der Akne-Applikation können die medizinischen Ursachen für Akne nicht
beheben. Mir wurde erklärt, dass ein kosmetisches Verfahren gewisse Risiken birgt und in diesem
Fall die folgenden Risiken eingeschlossen, aber nicht auf diese begrenzt sind:
Nach der Behandlung kann sich die Haut für einige Stunden wie nach einem Sonnenbrand anfühlen.
In seltenen Fällen kann es zu Blasenbildungen kommen, die in der Regel folgenlos abheilen. Auch
seltene lokale Schwellungen klingen normalerweise innerhalb von 24 Stunden ab, hilfreich ist in
diesem Fall das Kühlen der behandelten Stelle. Eine leichte Verfärbung des Behandlungsareals
verblasst nach einiger Zeit. Besonders bei dunkleren Hauttypen kann es vorkommen, dass behandelte
Haut nach dem Regenerationsprozess etwas heller oder dunkler erscheint. Diese Veränderung
normalisiert sich meist von selbst. In seltenen Fällen, insbesondere nach Sonnenexposition, können
jedoch Hyper- oder Hypopigmentierungen (Pigmentverschiebungen der Haut) auftreten, die
sich aber in aller Regel nach einiger Zeit von selbst normalisieren. In Ausnahmefällen kann dies auch
einmal einige Monate in Anspruch nehmen.
Was sollten sie nach der Behandlung beachten?
Das behandelte Areal sollte bei Bedarf unmittelbar nach der Behandlung ein paar Minuten gekühlt
werden. Dies kann auch durch kühlende Pflegeprodukte, z.B. Aloe Vera Gel oder Kampfersalbe
erreicht werden. Leichte Rötungen können meist kosmetisch abgedeckt werden. Mindestens 8
Wochen vor und bis zu 8 Wochen nach der Behandlung darf kein Sonnenbad in natürlicher oder
künstlicher Sonne erfolgen. In der Regel können Sie nach der Behandlung Ihren gewohnten Aktivitäten
uneingeschränkt nachgehen. Trinken Sie reichlich Wasser, meiden Sie für 4-7 Tage alkoholische
Getränke.
Ich bin dazu bereit, den Behandlungsempfehlungen des Behandlers zu folgen, um ein bestmögliches
Behandlungsergebnis zu gewährleisten. Ich habe weiterhin Kenntnis darüber, nach der Behandlung
für 48 Stunden intensive Hitze sowie mind. 8 Wochen vor und nach der/den Behandlung/en
UV-Bestrahlung zu unterlassen und für sonnenexponierte Hautflächen ein Sonnenschutzmittel mit
hohem Lichtschutzfaktor mind. 40 und höher zu verwenden. Andernfalls ist ein Auftreten von
pigmentierten Hautflecken, Unter- oder Überpigmentierung möglich.
Ich erkläre mich einverstanden, während des gesamten Behandlungszeitraums mit dermedis
zusammenzuarbeiten und mich an die genannten Empfehlungen zu halten. Ich bin mir darüber
bewusst, dass ein Mangel an Zusammenarbeit zu minderoptimalen Ergebnissen führen kann.
Hiermit bescheinige ich, dass ich alle Einwilligungsinformationen vollständig gelesen habe und ich
mit allen aufgeführten Maßnahmen und Bedingungen einverstanden bin. Ich bescheinige weiter,
über die geplante Behandlung in verständlicher umfassender Weise aufgeklärt worden zu sein. Ich
weiß, dass ein Therapieerfolg nicht garantiert werden kann, und ich bin über Risiken und
Nebenwirkungen informiert. Ich habe alles verstanden und habe keine weiteren Fragen. Hiermit
erkläre ich mein Einverständnis zur vorbeschriebenen Behandlung.
Eine Absage des Behandlungstermins ist bis max. 24 Stunden vor dem
Behandlungstermin kostenlos möglich. Bei Nichteinhaltung bzw. nicht frühzeitiger
Absage des vereinbarten Behandlungstermins erfolgt eine 100%ige Berechnung
der versäumten Behandlung.
Datum:
Unterschrift des Kunden:

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