第４０回 市民健康マラソン大会
申　込　書
※記入不要
ﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ
※参加する種目の番号に◯印をしてください。
１
小学生１年・２年生
１．５ｋｍ
２
小学生３年～６年生
３．０ｋｍ
３
中学生女子
３．０ｋｍ
４
中学生男子
５．０ｋｍ
ふりがな
セイベツ
性別
氏　名
ガクネン
学年
ジュウショ
ガッコウメイ
学校名
デンワ バンゴウ
住所
電話番号
※ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認、大会結果の掲載（氏名・タイム）及び事故
等による傷害が発生した場合の保険手続き事務に使用するためのもので、他の目的で使用することはありま
せん。
参　加　承　諾　書
平成２８年　月　日
茅ヶ崎市長　様
上記の者は、健康に異常がありませんので、市民健康マラソンへの参加を承諾いたします。
保護者氏名　※保護者の方が直筆でご記入ください。