我孫子市長あて
平成
年
月
日
不 在 籍 証 明 書
申請者住所
申請者氏名
現在、下記表示に該当する戸籍、除籍及び改製原戸籍がないことを証明
願います。
本籍
氏名
上記のとおり相違ないことを証明する。
平成
年
月
日
千葉県我孫子市長
星野 順一郎