※横浜市市民共同条例、社会福祉法人横浜市南区社会福祉協議会の保有する情報公開に関する規程に準じて情報の公開をします。 平成28年度 トモニー助成金完了報告書 （様式１－４） 整理番号 - - 社会福祉法人 横浜市南区社会福祉協議会会長 次のとおり事業が完了いたしましたのでご報告いたします。 平成 年 月 日 ふりがな 団体名 ふりがな 代 表 者 印 氏名 住所 ※法人は法人印でお願いします 〒 - - 電話番号 ふりがな ふりがな 会 計 担 当 者 - - FAX 氏名 印 〒 住所 - - - 電話番号 FAX 連 絡 担 当 者 氏名 住所 印 〒 電話番号 FAX 円 助成決定金額 - - 助成条件 該当する条件に〇を付けてください Ａ 市民参加による地域福祉推進事業 ① 年36回以上、月平均10名以上 会食、配食、デイサービス・サロン、家事援助、送迎、相談事業 ② 年10回以上、月平均50人以上 等 視覚・聴覚障がい者支援（音声訳・点訳・拡大写本・誘導・手話） ③ 年5回以上、月平均40人以上 等 その他（ ） ④ 年5回以上、月平均10人以上 等 ⑤ 音声訳、点訳、誘導 他 助成決定 事業 ※活動した事 業のみです。 該当する事業 に〇を付けて ください。 Ｂ 障がい当事者活動 ① 年36回以上、各回当事者10人以上 訓練会、趣味、スポーツ、研修 他 ② 年10回以上、各回当事者5人以上 宿泊、日帰り事業 その他（ ） ③ ハイク事業（当事者5人以上） Ｃ 福祉のまちづくり活動 ① ボランティアグループ 施設活動支援 手話サークル 布（木）のおもちゃ・えほん ② 障がい当事者グループ 日本語ボランティア セルフヘルプグループ 障がい者グループ活動の支援 プレイパーク 講演会・研修会 その他（ ） ③ 単発イベント Ｄ 地域福祉推進事業 ① 障がい者地域作業所 ② グループホーム・福祉施設 ③ 子育てグループ ④ 区域のネットワーク Ｅ 立ち上げ資金 ●サロン活動 Ｆ 年末たすけあい事業 ① 100人以上 年末年始（概ね11月～２月）に行われる利用者・会員以外の地域住民も 参加対象とした、たすけあい活動を基調とした事業 ② 50人以上100人未満 ｻｰﾋﾞｽ利用者または障がい者 名 ／ 担い手やﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ 名 登録・参加数 その他（家族・講師等） 事務局長 事務局次長 名 課 員 使事 用務 欄局 1/4 ③ 50人未満 ～受付印～ 収支報告【申込事業の収支決算をご記入ください（単位：円）】 科 目 予算額 決算額 【団体名 】 説 明（内訳・算出根拠） ※詳しくご記入ください トモニー助成金 ｻｰﾋﾞｽ利用者の利用料 障がい当事者の会費 収 自 担い手・ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱの 主 会費等 財 他からの助成金・補助金 源 その他（ ） 小 計 入 （小計に対する自主財源の割合 ％） ※小数点第1位を切り上げ 前年度繰越金 （収入合計に対する割合 ％） 前年度積立金 （ ）年目 目的（ ※小数点第1位を切り上げ ） 収 入 合 計 科 目 予算額 予算額のうち助成 金を充てた金額 決算額 説 明（内訳・算出根拠） ※詳しくご記入ください コーディネーター人件費 専有の拠点整備と改修費 活動費 支 出 助 成 物品購入費 ※食材費・パーティ等の飲 対 食経費は除く 象 謝金 経 通信運搬費 費 車両経費 保険料 印刷費 その他 小 計 助 成 対 象 外 経 費 次年度繰越金 会議費 他団体への会費 （ ）年目 目的（ 次年度積立金 食材費・パーティ等 の飲食経費 支出合計 ※収入合計と支出合計は同額になります 。 2/4 ） 事業報告（平成28年４月～平成29年３月） 全区分 月 実施日 及び回数 開催場所 Ａ区分 サービス 利用者数 【団体名 】 Ｂ区分 ＣＤＦ区分 障がい 参加者数 当事者数 事 業 内 容 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 合計 平均 ・南区内 （ ）回 回 ・南区外 （ ）回 人 人 人 人 ※小数点第1位を切り上げ 3/4 人 ■各月の参加者数は、次の数字をご記入ください。 A区分：利用者実数 B区分：参加当事者延べ人数 ＣＤ区分：参加者延べ人数 Ｆ区分：１回の参加者数 人 ■参加者平均を割り出す計算式 Ａ区分：月ごとの利用者実数の合計÷12ヶ月 Ｂ区分：月ごとの参加当事者延べ人数の合計÷実施回数 ＣＤ区分：月ごとの参加者延べ人数の合計÷実施回数 Ｆ区分：平均の記入は不要です 【団体名 】 ■事業報告（平成28年度の活動を振り返って） ■助成事業の周知方法 ※どのような方法でトモニー助成金配分を受けていることを明示しましたか？ 該当するものにチェックをつけ、資料がある場合は添付して下さい。 □ポスターに記載 □その他 □チラシに記載 □広報紙に記載 □ホームページに記載 （ ■地域住民への周知方法（B区分を除く） ※どのような方法で近隣地域への周知を行いましたか？ 該当するものにチェックをつけ、資料がある場合は添付して下さい。 □ポスター掲示 （掲示場所： ） □チラシ配布 （配布方法： ） □広報紙配布 （配布方法： ） □ホームページ （ＵＲＬ： ） □その他 （ ） ■共同募金運動への協力 ※どのような方法で共同募金運動にご協力いただきましたか？ 該当するものにチェックをつけ、資料がある場合は添付して下さい。 □街頭募金運動に参加 □事業実施時に募金箱を設置 □実施事業が共同募金を財源としていることをチラシ等に掲載 □実施事業が共同募金を財源としていることを参加者に口頭で周知 □その他 （ ） ■ボランティア団体登録（C1区分のみ） ※南区ボランティアセンターに団体登録されましたか？ □登録済み □未登録 理由（ ） 4/4
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