平成 28 年度（20 年度（201 2016 年度） 施設名 保育・教育 保育・教育施設 ・教育施設児童台帳 施設児童台帳 宛先 豊中市長 年 月 日 現在保育・教育施設に入所中の児童及び児童の属する世帯の状況について、下記のとおり現況を届けます。 〒 － （納付義務者） 保 護 者 住所 1 豊中市 ﾌﾘｶﾞﾅ 名前 自宅 1 （ ） 携帯１ （ ） 自宅 2 （ ） 携帯 2 （ ） 連絡先 ( 父・母 ) (父・母) （世帯状況） 名前 続柄 生年月日 性別 勤務先名、学校名等 ﾌﾘｶﾞﾅ 本人 年 月 日 父 年 月 日 母 年 月 日 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 男・女 児童名 児童と同 居してい る方全員 （実際の居 住世帯をご 記入くださ い。世帯分 離をしてい る場合も含 む） （注）保護者が、単身赴任等で一時的に別居している場合もご記入ください。その場合勤務先欄に居住地もご記入ください。 （注）きょうだいが、就学又は就労で別居している場合もご記入ください。その場合勤務先欄に居住地もご記入ください。 （注）世帯状況などに変更があった場合、速やかに提出してください。 現在保育施設に在籍中の児童の保育料決定にあたり、私及び同居もしくは同一世帯に属する者の所得等確認の ため市民税課税台帳、児童扶養手当受給等の確認のため審査状況ならびに受給資格者台帳を閲覧することに 同意します。 保護者名 印
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