受験番号 ※ （注）※欄は記入しないこと。 学校職員採用志願書 志願書の記載は真実かつ正確であり、地方公務員法第１６条の欠格条項に 該当しないことを誓います。 平成２８年（2016年） 山口県教育委員会 月 日 様 志願者氏名 （自筆で署名すること） 職種 １，２のいずれか一つを○で囲むこと。 １ 実習助手 選考区分（実習助手のみ） Ａ 一般選考 志願区分（実習助手のみ） ａ 普通教科 ｃ 工業（機械系） ２ 寄宿舎指導員 Ａ，Ｂのいずれか一つを○で囲むこと。 Ｂ 身体障害者を対象とした選考 ａ～ｅのいずれか一つを○で囲むこと。 ｂ 農業（農芸化学・食品系） 実習助手 ｄ 工業（電気系） ｅ 工業（化学工業系） 考慮事項（実習助手・農業（農芸化学・食品系）のみ） 有 ・ 見 込み ・無 の い ず れ か 一つ を○ で 囲 む こ と 。 食品衛生管理者の資格要件 (実 施 要 項 「 ６ 選 考 に 当 た っ ての考慮事項」を参照) 有 見込み 無 受験番号 ※ ふりがな 性別 氏 名 住 現住所 所 緊急連絡先 生年月日 （満年齢） - 〒 - 〒 免 許 ・ 資 昭和 平成 等 月 H29.4.1 現 在 （ - - 携帯 - - - 日生 歳） 電話 電話 格 年 - 取 得 (見 込 )年 月 日 （写真貼付欄） ＊３か月以内に撮影 免 許 ・ 資 格 等 した脱帽、正面、 上半身の写真を確 実に貼付すること (45mm× 35mm) ＊後日送付する受験 票に同一の写真を 貼付すること 年 学 月 日 事 項 ・ ・ 中学校 ・ ・ 高等学校 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 履 歴 職 卒 科 業 卒 業 卒業見込 歴 歴 身体に障害があり、受験上特に 配慮を必要とする事項 (な い 場 合 は 記 入 の 必 要 は あ り ま せ ん ) （注）１ ２ ３ ※欄は記入しないこと。 緊急連絡先欄には、現住所に連絡がつかない場合の連絡先があれば記入する。 免許・資格等の欄は、志願区分に関係すると考えられる免許・資格等を所有している場合には、必 ず記載すること。 ４ 職歴のない場合は「なし」と記入すること。 事実と異なる記載が判明した場合は、採用候補者名簿に登載しません。
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