平成２９年度 志 受験職種 ※ 願 受験教科 ※ 区 分 受験番号 ※ 岩手県立学校実習教諭及び寄宿舎指導員採用候補者選考試験 志 願 票 （ふりがな） (1) 写真の裏全部にのりを付け てこの欄に貼付してくださ い。 (2) 写真の裏面に氏名を記入し てください。 写 真 貼 付 欄 氏 名 昭和・平成 年 月 日 生 性別 男 女 年齢 平成２９年４月１日現在 歳 満 歳 〒 － 現 住 所 （電話） （ ） （携帯 ） 平成 年 月 日撮影 * 写真は、申し込み前６ヶ月以内に帽子 をつけないで、上半身正面向きを撮っ た約縦５㎝横４㎝のもので本人と確認 できるものを使用してください。 * 写真を貼っていないもの又は適当でな い場合は受け付けません。 選 考 ・ 志 願 区 分 ① 一般選考 ② 資格所有者選考 ＜水産＞ ③ 障がい者選考 平成２９年２月１日から平成２９年３月３１日まで 連 （住所） 〒 － 絡 先 （電話） （ ） （携帯 ） 受 験 職 種 受 験 教 科 ○印を記入 理科 農業 工業(機械) ＊ 上の選考区分について、受験を希望す る選考区分に一つだけ○印をつけてく ださい。 ＊ 右側の受験職種・受験教科について、 希望する受験を希望する職種・教科に 一つだけ○印をつけてください。併願 はできません。 ＊ 申し込み締め切り後の志願区分の変更 は認めません。 高等学校 工業(電気電子) 実 習 教 諭 水産 特別支援学校 寄宿舎指導員 最 終 学 歴 （ 昭和・平成 年 月 日 卒業、卒業見込、修了、修了見込 ） 種 免 許 状 ・ 各 種 資 格 部 活 動 （ 課 外 ） 類 番 授与（見込）年月日 授 与 権 者 活 高校 部 動 大学等 の 部 記 録 希 望 任 地 号 第 １ 希 望 （部活動、生徒会活動、ボランティア活動等を含む） 第 ２ 希 望 どこでも 可 ・ 否 （一方を○で囲むこと） 臨 時 的 任 用 希 望 有（高等学校 特別支援学校） ・ 無 （○で囲むこと） 大学、各種学校等受験（予定）の有無 有 ・ 無 （一方を○で囲むこと） 他官庁、会社等の採用試験受験の有無 有 ・ 無 （一方を○で囲むこと） 記入上の注意 ①※印以外は全て記入してください。 ②氏名は戸籍どおり正確に記入してください。 ③電話番号は、市外局番を含め必ず記入してください。 ④必ず自書してください。 氏 名 履 歴 事 項 学 歴 昭和・平成 年 月 日 ・ ・ 小 学 校 卒 業 ・ ・ 中 学 校 卒 業 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （最終学歴） ・ ・ 卒 業・卒業見込 修 了・修了見込 職 歴 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 自 ・ ・ 至 ・ ・ 志 望 の 動 機 趣味・特技 私は次の各号のいずれにも該当しておりません。また、この志願票の記載事項はすべて事実と相違ありません。 （１） 成年被後見人又は被保佐人 （２） 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 （３） 岩手県教職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 （４） 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、 又はこれに加入した者 平成２８年 月 日 氏 名 （必ず自署してください） ＊応募の注意 応募は簡易書留による郵送のみ受け付けます。普通郵便での郵送、直接持参などは受付できませんのでご注意ください。
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